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En este apartado os recomiendo las siguientes lecturas:

 

NOVIEMBRE 2018

Depresión, discapacidad y sus costes. Propuestas de mejora de asistencia en Atención Primaria

Jesús Alberto Santolaya Prego de Oliver, Universitat de València / María Modrego, Universidad Católica de Valencia / Gema Alonso, Universidad de Oviedo /  Leonardo Adrían Medrano, Universidad Siglo XXI / Roger Muñoz, Universitat de València

 

Los trastornos emocionales y en especial, la depresión, son los trastornos más prevalentes tanto a nivel global como en España. Estos trastornos ocasionan grandes costes a nivel personal como social, generando una elevada discapacidad y dependencia. El objetivo de este trabajo es revisar el estado de la cuestión en cuanto al impacto de la depresión a nivel económico, así como de otros trastornos mentales comunes. Se esclarecerá la situación actual de los costes asociados a los trastornos del cerebro (trastornos neurológicos y trastornos mentales), específicamente los asociados a los trastornos emocionales del rango de la depresión, ansiedad y las somatizaciones. Además, se relacionarán con algunos factores que podrían estar condicionando la asistencia recibida en el sistema de salud español, describiendo algunas posibles deficiencias que de ser corregidas mejorarían la atención de los pacientes que presentan alguno de estos trastornos mentales comunes, mejorando así la gestión de los recursos disponibles con lo que repercutiría en un decremento de los costes asociados.

El estado de ánimo depresivo es una de las condiciones que más frecuentemente se encuentra en diferentes servicios sanitarios como, por ejemplo, en Atención Primaria (AP) (Roca et al., 2009). Algunos autores, como Santos-Ruiz, Sanz-Rodríguez y Álvarez-Calderón (2014) se aproximan al estudio de los trastornos del estado de ánimo como síndromes compuestos por síntomas de diferentes niveles. Así entonces, las manifestaciones de síndromes depresivos se componen síntomas anímicos, motivacionales, de conducta, cognitivos, físicos e interpersonales, que se describen a continuación. Dentro de los síntomas anímicos, aparece tristeza e irritabilidad, acompañadas también con sensaciones de abatimiento, vacío y angustia. Dentro de los síntomas motivacionales y conductuales encontramos la triple A, es decir; la abulia, que consiste en la incapacidad de llevar a cabo los deseos que se admiten como elementales por el sujeto; la apatía, caracterizada por la falta de motivación, que no se haya relacionada con estrés, déficit intelectual o estados alterados de conciencia y que puede ser un estado extremo de la abulia y, finalmente; la anhedonia, que consiste en la pérdida o ausencia de la capacidad para experimentar placer físico o con la falta de interés relacionado con las situaciones que implican interacción con pares. A nivel conductual se haya en los pacientes con sintomatología del ánimo depresiva tanto un enlentecimiento generalizado del habla como en las respuestas motoras o gestuales. A ello se le ha de sumar síntomas físicos, como los relativos al apetito, el sueño, molestias corporales o cambios en el deseo sexual. Finalmente, en la esfera cognitiva, se encuentra una disminución en las capacidades cognitivas, tanto en las automáticas como aquellas que necesiten un control ejecutivo y esfuerzo más amplios. A parte del rendimiento, en las tareas que requieren del uso de estos procesos, también encontramos, en cuanto al contenido de las cogniciones, distorsiones sobre el entorno, el pasado y el futuro, así como pensamientos de autodesprecio, culpa o muerte. En lo referente a la clasificación de las formas de depresión, dentro del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su cuarta edición revisada, (DSM-IV-TR; APA, 2000), los trastornos depresivos se incluyen en el capítulo “Trastornos del Estado de ánimo”. Dicha clasificación diferencia entre trastornos basados en la etiología (que serán aquellos debidos a enfermedad médica o inducidos por sustancias), trastornos bipolares (Trastorno Bipolar I; Trastorno Bipolar II; Trastorno Ciclotímico; Trastorno Bipolar no especificado) y trastornos unipolares (trastorno depresivo mayor o TDM; trastorno distímico y; trastorno depresivo no especificado). Por supuesto también incluye la descripción de los episodios en los que se basan cada uno de estos trastornos. Centrándonos en el apartado de los trastornos unipolares, los criterios para el episodio depresivo mayor versan sobre la presencia de 5 o más síntomas de los cuales, entre otros, debe aparecer necesariamente la incapacidad para experimentar placer o el estado de ánimo depresivo, además de variaciones en el peso importantes, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga, pensamientos recurrentes de muerte, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse y sentimientos de inutilidad. La sintomatología no ha de cumplir criterios para un episodio mixto y ha de provocar interferencia en funcionamiento del individuo, no pudiéndose achacar a una enfermedad médica, al efecto de alguna sustancia o a la presencia de duelo (APA, 2000). Para el trastorno depresivo mayor (TDM), esta condición supondrá la presencia de un único episodio que no se explica mejor por otros trastornos en el que nunca se ha producido episodios maniaco, hipomaniaco o mixto (salvo si están inducidos por sustancias o condición fisiológica), en el que se especifica su gravedad (leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial/ total o sin especificar) y si es crónico o se presenta con sintomatología catatónica, melancólica, atípica o de inicio en el posparto. (DSM-IV-TR, APA, 2000). En la última versión recientemente publicada del DSM-5, estos criterios se han mantenido en mayor medida en el TDM. Tan solo se han dado pocos cambios que se refieren a la inclusión de dos categorías que acotan la ideación suicida: el desorden del comportamiento suicida y la autolesión no suicida. Además, también se incluye el trastorno depresivo persistente, como una unión del trastorno distímico y el depresivo mayor crónico. El TDM se ha convertido en los últimos años en uno de los trastornos psicológicos más prevalentes en la población general y uno de los más incapacitantes en todo el mundo (Paykel, Brugha, & Fryers, 2005). Mathers & Loncar, (2006) predicen que la depresión, se convertirá en una de las primeras causas de discapacidad llegado el año 2030. Asimismo, en España es también un trastorno muy prevalente. En un estudio realizado por Haro y colaboradores en 2006 se evaluó la epidemiologia de los trastornos mentales en población española, estimando que un 15,7 % de los hombres y un 22,9% de las mujeres de nacionalidad española sufrían algún trastorno mental a lo largo de su vida (Figura 1). En relación a la incidencia anual, el 8,4% de la población (un 5,2% para el sexo masculino y un 11,4% para el femenino) habían presentado algún diagnóstico en el año previo a la elaboración del estudio (Haro et al., 2006). La distribución ponderada de los principales trastornos mentales en población española es la siguiente; para los trastornos del estado de ánimo un 4,37% en prevalencia año y un 11,47% prevalencia vida; para los trastornos de ansiedad un 7,61% en prevalencia año y un 9,39% prevalencia vida; para los trastornos por consumo de alcohol un 0,69% en prevalencia año y un 3,60 % prevalencia vida; para cualquier trastorno mental un 8,48% en prevalencia año y un 19,46% prevalencia vida. Dentro de los trastornos de estado de ánimo, el TDM es el más frecuente con 3,9 de prevalencia-año y un 10,5 de prevalenciavida. Asimismo, según este estudio (Haro et al., 2006), los trastornos mentales, entre ellos la depresión, ocasionaron el mayor impacto negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la discapacidad funcional (más días de trabajo perdidos), superando incluso el impacto de enfermedades físicas crónicas. Estos datos muestran la envergadura del problema al que nos enfrentamos. Por tanto, este trabajo pretende realizar una revisión del estado de la cuestión que envuelve a la depresión, uno de los trastornos más incapacitantes (Ruiz-Rodríguez et al., 2017) y el estudio de sus costes asociados. Finalmente, se revisará qué impacto tiene en atención primaria (AP) y qué medidas pueden proponerse para hacer frente a esta situación.

En este trabajo se ha observado que la depresión, junto con otros trastornos comórbidos es muy prevalente y genera una elevada discapacidad. Esta discapacidad, a su vez, genera costes económicos enormes, entre costes directos e indirectos. Los pacientes que sufren esta patología acuden en primer lugar a las consultas de AP, donde no solo hay errores de diagnóstico, si no también, de intervención. Por tanto, es necesario mejorar la organización de AP que permita hacer frente a esta grave problemática. Tras nuestra revisión se observa que la depresión es altamente prevalente y no se está dando respuesta a su impacto. Todo esto se deduce por datos como los que muestra la OMS (2001), que calcula que hay una prevalencia entorno al 10% de trastornos mentales a nivel mundial, los recursos destinados a salud son del 8.7% del PIB de media global, siendo específicamente los destinados a salud mental el 0,261 del PIB (Cortés, 2010). Así, estos trastornos generan un elevado coste económico, donde trastornos mentales generaron el equivalente al 4,6% del PIB. De éstos, los trastornos emocionales (depresivos, de ansiedad y por somatizaciones) alcanzaron un total de 22.778 millones de euros (2,2% del PIB) y de éstos, solo los trastornos depresivos supondrían 10.763 millones de euros (1% del PIB) (Parés-Badell et al., 2014). En España, encontramos que los trastornos emocionales son una de las principales causas de dependencia (la tercera según Haro et al., 2006) dado que un 16,06% de las personas con una dependencia superior al 33% entran en este colectivo debido a estos trastornos mentales comunes (MSSS, 2008), generando, además de la discapacidad, una alta demanda en Atención Primaria (Cano-Vindel et al., 2016). De todos ellos, se califica el TDM como el mayor contribuyente a la discapacidad (un 7,5% de media mundial y un 8,7% en España) de todos los AVD (OMS, 2017), representando un 4,3% de la carga global de enfermedad (Álvarez Ariza, 2014). A la alta prevalencia (Mitchell, Vaze, & Rao, 2009; Roca et al. 2009) se le suma que el diagnóstico en atención primaria, que reduciría la sobrecarga asistencial del sistema de salud, no suele ser concordante con los diagnósticos de los especialistas (González et al. 2008) y esto impide la derivación a tratamientos más recomendados (Mitchel et al., 2009) siendo, además, el tratamiento habitual farmacológico menos adecuado que los tratamientos psicológicos (Watts et al., 2015). Las consultas de AP, como puerta de entrada al sistema sanitario público, tienen una elevada demanda de este tipo de patologías, cerca del 49,2% (Roca et al., 2009). Por tanto, se debe mejorar los procesos de intervención en este ámbito. En primer lugar, es prioritario poner el foco en un buen diagnóstico de los trastornos emocionales, especialmente en los trastornos depresivos pues no siempre son bien diagnosticadas lo cuál genera importantes consecuencias negativas (cronificación, incremento de uso de los recursos sociosanitarios, decremento en la calidad de vida, riesgo de suicidio, etc; Cano Vindel et al., 2012). Un modelo que reúne las características mencionadas y subsana las problemáticas del tratamiento habitual en AP, es el modelo jerárquico de cribado, diagnóstico y derivación de los trastornos mentales en centros de atención primaria que se deriva del ensayo clínico PsicAP (Muñoz-Navarro et al. 2017). Dicho modelo propone 3 escalones de detección y diagnóstico. En primer lugar, pone a disposición de médico de AP una versión de cribado ultracorta derivada del PHQ, el PHQ-4 (Cano-Vindel et al., 2018). En caso de dar positivo, se procede a la derivación al psicólogo clínico, el cual haría un cribado con el PHQ completo. Finalmente, en psicólogo clínico realizaría una entrevista clínica, donde confirmaría el diagnóstico y tomaría una decisión de derivación a tratamiento en AP o atención especializada. En caso de que el nivel de depresión fuera moderado o leve, el tratamiento se efectúa en AP.Por otra parte, además de un buen diagnóstico, es fundamental para el paciente que acude a AP una buena intervención. En referencia a los tratamientos para los trastornos depresivos, aunque los tratamientos farmacológicos son los más utilizados y fueron los primeros en aplicarse (Pérez-Alvárez y García-Montes, 2001), no son los más adecuados (Watts et al., 2015). Existen tres modalidades de tratamientos psicológicos que cuentan con suficiente evidencia empírica para denominarlos bien establecidos, estos son, según los autores arriba citados, la terapia de conducta en la cual incluimos: el tratamiento mediante programa de actividades agradables; entrenamiento en habilidades sociales (EHS); el programa de Lewinshon para el afrontamiento de la depresión; la terapia de autocontrol; la terapia de resolución de problemas y; en casos donde además haya problemas en la relación de pareja, la terapia conductual de pareja. También se incluyen, de corte más cognitivo, la terapia para la depresión de Beck y la psicoterapia interpersonal desarrollada por Klerman y Weissman. Para mejorar la efectividad de los tratamientos también es necesario que los terapeutas encargados de implementarlo tengan formación específica y estén entrenados, que los propios tratamientos cuenten con una guía y se dirijan a componentes específicos (Cano Vindel et al., 2012).

A lo largo del texto se ha podido fundamentar la necesidad de implantación de un modelo alternativo al tratamiento habitual en general de los trastornos mentales más prevalentes y específicamente de la depresión. Los datos presentados muestran varios focos donde se puede mejorar la eficiencia ante los que una actuación basada en la evidencia empírica devengará en beneficios para la sociedad, reduciendo la presencia de trastornos emocionales y con ello, los costes directos e indirectos asociados a ellos. Más allá de las necesarias consideraciones empíricas, se debe tener en cuenta un aspecto importante: el derecho del paciente a decidir sobre su tratamiento. McHugh, Whitton, Peckham, Welge y Otto (2013), en un metaanálisis, obtuvieron como resultado que los pacientes prefieren tres veces más un tratamiento psicológico frente al farmacológico. La posibilidad de ofrecer esta intervención a los pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad y/o somatizaciones en atención primaria incluye atender a las necesidades expresadas por los mismos, así como seguir las recomendaciones de la NICE en cuanto a recomendaciones de tratamiento de dichos trastornos.

 

OCTUBRE 2018

INTERVENCIÓN EN HABILIDADES SOCIALES DE LOS NIÑOS CON TRASTORNO DE ESPECTRO AUTISTA: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Inmaculada March-Miguez, Maite Montagut-Asunción, Gemma Pastor-Cerezuela y María Inmaculada Fernández-Andrés.Universidad de Valencia

 

Los índices de prevalencia del trastorno del espectro autista (TEA) han aumentado notablemente en los últimos años. El TEA está cada vez más presente en las escuelas y en la sociedad y es por ello que resulta imprescindible conocer más sobre este trastorno y las posibilidades de intervención. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de los artículos publicados en los últimos años en relación a distintos programas y técnicas de intervención que se han venido utilizando recientemente para trabajar con los niños con TEA una de las dificultades que en mayor medida definen el trastorno, las habilidades sociales. Las conclusiones más destacadas señalan que por la diversidad sintomática de los niños con TEA y sus diferentes características, los resultados de las intervenciones pueden ser variados; son muchos los programas que consiguen mejorar las habilidades sociales en estos niños; y obtienen resultados destacables aquellas intervenciones que incluyen a las familias en las sesiones y que se realizan con el uso de las nuevas tecnologías, como ordenadores o robots.

El Trastorno de Espectro Autista (TEA) constituye un diagnóstico encuadrado en el DSM-5 (APA, 2013), dentro de los trastornos del neurodesarrollo, que se caracteriza por dificultades de comunicación e interacción social, así como patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, presentes desde la infancia y que alteran el funcionamiento diario de la persona (Alcantud & Alonso, 2015). Una de las características definitorias del TEA son las dificultades que estas personas tienen para el desarrollo de habilidades sociales (HS) y de comunicación, con la consecuente limitación para entender señales de naturaleza social que esto supone. Las personas con TEA tienen dificultades en el procesamiento del lenguaje no literal, esto es, la comprensión del doble sentido, la ironía o el lenguaje metafórico (Rundblad & Annaz, 2010), les resulta compleja la interpretación de las expresiones faciales, los gestos o el tono de voz, y les cuesta en muchas ocasiones mantener el contacto visual con el interlocutor (Spence, 2003). Existen diversas teorías explicativas que tratan de dar cuenta de las posibles causas de estas dificultades, entre ellas, la teoría de la disfunción ejecutiva (Hill, 2004) y la teoría de la coherencia central débil (Frith & Happé, 1994). Aunque probablemente la que más relación presenta con las limitaciones sociales de las personas con TEA es la que alude a las dificultades en la construcción de la Teoría de la Mente (Theory of Mind, ToM) (Baron-Cohen, 1991), entendida como la “capacidad que desarrolla el ser humano para atribuir pensamientos a las otras personas” (Argitas, 1999, p.121) e interpretar sus acciones y actitudes, tomando en cuenta estos pensamientos y creencias. Según este enfoque, las dificultades definitorias del TEA, y especialmente las de tipo social,se explican a partir de alteraciones en distintos aspectos que componen la ToM: las dificultades para identificar o distinguir emociones, el desarrollo de la empatía, la comprensión de elementos pragmáticos del lenguaje, etc. (Miguel, 2006). En la actualidad, aproximadamente un 1% de la población tiene TEA y, en los últimos años, la prevalencia de este trastorno se encuentra en continuo ascenso (Baio, 2012; López Méndez & Costa Cabanillas, 2015), lo que en parte puede ser debido a los cambios producidos en los criterios diagnósticos (Hsu, Chiang, Lin & Lin, 2012). El TEA está cada vez más presente en las escuelas y en la sociedad, siendo imprescindible conocer más sobre este trastorno y las posibilidades de intervención. La mayoría de los programas de intervención psicológica que se llevan a cabo en la actualidad con niños con TEA adoptan una perspectiva conductual (Lord et al, 2005), muchos de ellos basadas en el modelado y el refuerzo, la mediación por pares o el uso de guiones e historias sociales (Matson, Matson & Rivet, 2007). Todas estas intervenciones están destinadas a que los sujetos con TEA puedan mejorar sus habilidades sociales, dándoles pautas sencillas para proceder en determinadas situaciones sociales y proporcionando ejemplos de modelado para su aprendizaje. Algunas de las intervenciones más conocidas (Mulas et al, 2010) son el “programa Lovaas de análisis aplicado de conducta” (Lovaas, 1987) y el TEACCH (tratamiento y educación para niños con autismo y otras dificultades comunicativas), creado en los años 70 por Eric Schopler y Gary Mesibov (Mesibov, Shea & Schopler, 2005). El “programa Lovaas de análisis aplicado de conducta” es un programa de metodología conductual de intervención temprana de alta intensidad que implica el uso de técnicas de reforzamiento, aprendizaje en discriminación, retirada gradual de los estímulos de apoyo, moldeamiento, etc. El TEACCH es un programa clínico y psicoeducacional de intervención personalizada que trata de responder a las necesidades particulares de los niños con TEA, presentando la información de manera visual en el contexto de las sesiones, y posibilitando la anticipación y la estructuración, para ofrecer al niño con TEA una organización sencilla de su espacio y su tiempo. Además, son cada vez más utilizadas las intervenciones en las cuales participa la familia, así como también aquellas intervenciones que hacen uso de las nuevas tecnologías (Dekker, Nauta, Mulder, Timmerman & de Bildt, 2014). Las investigaciones que se han realizado hasta el momento acerca de los diferentes programas de intervención en HS de los niños con TEA indican que son muchas las formas de hacerlo, pero no se ha encontrado ninguna que sea capaz de funcionar en todos los niños, ya que cada persona con TEA es diferente a otra y puede reaccionar de manera distinta a la intervención a pesar de que las condiciones ambientales sean las mismas (De la Iglesia & Parra, 2008). El objetivo principal de este trabajo es revisar distintos artículos publicados reciente HS y que se han venido utilizando en los últimos años en niños con TEA, para explorar cómo se han hecho estas intervenciones y qué conclusiones pueden resultar más interesantes para la práctica en el trabajo con estos niños.

RESULTADOS. Los distintos programas de intervención en HS para niños con TEA incluidos en los artículos revisados basan su intervención en sesiones grupales, en la mayoría de los casos, con una o dos sesiones semanales, dirigidas a niños de entre 4 y 13 años, dependiendo del artículo revisado, y con resultados, de algún modo u otro, positivos en todos los casos. Éstos se encuentran resumidos en la columna de “Resultados” de la Tabla 1. El programa PEERS (Programa de Educación y Enriquecimiento de las Habilidades Relacionales) es uno de los más utilizados para trabajar algunos aspectos como la interacción personal, la relación interpersonal, la comunicación social, larespuesta y la motivación social (Chang et al., 2014; Karst et al., 2015; Laugeson, Ellingsen, Sanderson, Tucci & Bates, 2014; Schol et al., 2014; Yoo et al., 2014). Otro de los programas de intervención que se destaca es el Programa de Habilidades Sociales de Superhéroes, el cual trabaja áreas similares a las del programa PEERS, con la diferencia de conseguir el mantenimiento de los resultados a más largo plazo, así como la generalización de los mismos (Block, Radley, Jenson, Clark & O’Neill, 2015; Radley, Jenson, Clark & O’Neill, 2014; Radley et al., 2014; Radley, Ford, Battaglia & McHugh, 2014; Radley et al., 2015; Radley, Dart, Moore, Battaglia & LaBrot, 2017). Otras intervenciones destacadas son la Social Skills Training (SST) y el Secret Agent Society (SAS). Ambos programas concretan como principal objetivo mejorar el funcionamiento social para situaciones de la vida cotidiana (Beaumont, Rotolone & Sofronoff, 2015; Deckers, Muris, Roelofs & Arntz, 2016; Dekker et al., 2014; Tan, Mazzucchelli & Beaumont, 2015). Varios de los estudios objeto de la presente revisión señalan la implicación de la familia como aspecto fundamental a la hora de realizar cualquier tipo de intervención de HS (Butterwort et al., 2014; Haven, Manangan, Sparrow & Wilson, 2014; Laugeson et al., 2014; McMahon & Solomon, 2015; OlçayGül & Tekin-Iftar, 2016), así como el trabajo con el componente afectivo. Por ello, sugieren trabajar con conceptos como las amistades, la aceptación de uno mismo, la autoestima, la ansiedad o la depresión (Butterwort et al. 2014; Demopoulos, Hopkins & Lewine, 2016; Mandelberg, Frankel, Cunningham, Gorospe & Laugeson, 2014; Ratcliffe, Wong, Dossetor & Hayes, 2014; Rodríguez, Martín, Carbonero & Ovejero, 2016; Sofronoff, Silva & Beaumont, 2017). Otros estudios hablan de técnicas de intervención más específicas como es el trabajo con historias sociales, que resulta ser muy útil a la hora de modificar comportamientos sociales. Estos estudios demuestran que, aunque las historias improvisadas, que se han utilizado en ocasiones en el pasado para el trabajo de las HS en niños con TEA, son útiles, las historias sociales más eficientes son aquellas que han sido preparadas (Malmberg, Charlop & Gershfeld, 2015; Olçay-Gül & Tekin-Iftar, 2016). También, dos de los estudios revisados destacan técnicas de entrenamiento para el reconocimiento de expresiones faciales, fundamental para poder comunicarse y entender el mensaje, área en la cual muchos de los niños con TEA presentan déficits (Chen, Lee & Lin, 2015; Rice, Wall, Fogel & Shic, 2015). Por último, otros dos estudios hablan de un programa de entrenamiento de las HS que incluye el uso de la tecnología. Uno de los objetivos que se plantean en estos estudios es demostrar si la tecnología influye a la hora de aumentar los componentes sociales positivos y hasta qué punto los resultados son mejores debido a la utilización de la tecnología (Pop, Pintea, Vanderborght & David, 2014; Rice et al. 2015). Los resultados de estos estudios indican que el juego fue más colaborativo en los niños con TEA en las condiciones en las que usó un robot (Pop et al., 2014), y se vio una mejora en el reconocimiento y la mentalización del afecto, así como una mejora en HS en las condiciones en las que se usó un ordenador (Rice et al. 2015).

CONCLUSIONES. La presente revisión nos muestra que existen diversos programas y técnicas de intervención que se han venido utilizando en los últimos años para trabajar las HS en los niños con TEA. Estos niños presentan en muchos casos déficits en estas áreas, lo que les ocasiona dificultades para la relación social y comprensión de la sociedad en la que viven. Se decidió realizar esta revisión en español, pues parece que ha habido un reciente incremento de las intervenciones que trabajan el desarrollo de las HS en niños con TEA. Viendo, además, la necesidad que existe para ello y el beneficio que supone para estos niños el entrenamiento en estas habilidades, y sabiendo que existen numerosas revisiones en inglés y no tantas en español. Aunque las intervenciones incluidas en la revisión son numerosas y en muchos casos se observa un cierto consenso en la elección de determinados programas que se consideran más efectivos, cada intervención aporta unos resultados. Son muchas las que consiguen una mejora de las HS, de la interacción social y la comunicación, la disminución de síntomas depresivos (Yoo et al., 2014), en algunos casos; una mejora en la regulación emocional y una adaptación conductual en contextos tanto escolares como familiares (Beaumont et al., 2015); asícomo un incremento del juego y la socialización (MacCormack et al., 2015; Mandelberg et al., 2015); incluso se habla de una mejora del control cardíaco parasimpático, el cual se ha visto correlacionado con el comportamiento social (Neuhaus et al., 2014). Se destaca también en algunas conclusiones de los trabajos revisados la importancia de la participación de los padres (Haven et al., 2014) y de los maestros (Dekker et al. (2014) en los programas de intervención. No obstante, en ocasiones, los distintos programas incluidos en los artículos revisados llevan a distintas conclusiones. Esto puede deberse a múltiples razones como, por ejemplo, la diversidad sintomática de los niños con TEA, así como sus diferentes características, la muestra elegida, el proceso de intervención, las anteriores intervenciones realizadas, la formación de los profesionales que llevan a cabo la intervención, la duración de las sesiones y cómo están espaciadas, la organización del proceso, la medición de los resultados, etc. Además, siempre se ha de tener en cuenta que cada niño con TEA es totalmente distinto a otro, por lo que una intervención que funcione para uno puede no ser adecuada para otro. Por ello, se insiste en la atención especial a cada caso y en la consecución de las necesidades que cada situación requiera, siempre que sea posible, adaptando los programas a las características del niño o la niña con TEA, considerando las características de la familia, las posibilidades que ofrece las instalaciones de las que se dispone, etc. Una limitación para la presente revisión es la heterogeneidad en las características que definen los distintos programas y técnicas de intervención que se han incluido y, especialmente, las diferencias en el número de sesiones de los programas y la duración de las mismas. Algunos de los programas se realizaban en varias sesiones semanales, otros en más de una sesión por semana, y otras tenían sólo 1 o 2 sesiones. También en algunos trabajos la muestra de participantes era muy reducida, lo que impide la generalización de los resultados. Con el fin de solventar estas cuestiones, se plantean una serie de propuestas para investigaciones futuras, tales como realizar intervenciones enfocadas a conseguir resultados que puedan mantenerse en el tiempo, por lo que sería necesario que las intervenciones cuenten con un seguimiento posterior, o aumentar la duración de las sesiones de intervención, así como incluir más sesiones en el programa de intervención e intentar llevar estas intervenciones a un mayor número de participantes.

 

SEPTIEMBRE 2018

ACTUALIZACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO PSICÓTICO

Eduardo Fonseca-Pedrero y Felix Inchausti.  Universidad de La Rioja.  Complejo Hospitalario de Navarra

 

La posibilidad de prevenir la aparición de un primer episodio psicótico (PEP) probablemente sea una de las quimeras de la psicología. Obviamente, la idea de prevención del síndrome de psicosis no es nueva. Ya casi hace un siglo Emil Kraeplin (1919) comentaba que muchos de sus pacientes, entre el 50-70%, presentaban peculiaridades psíquicas desde su infancia como, por ejemplo, un carácter tímido, retraído y solitario. En sus escritos ya apuntaba hacia la posibilidad de detectar comportamientos, antes del desarrollo del trastorno, que se podrían ver como “la puerta de entrada” a la esquizofrenia. Pues bien, en los albores del siglo XXI, parece que la prevención de los trastornos del espectro psicótico se ha convertido en una posibilidad algo más real. Los avances acaecidos en los últimos años han sido asombrosos. El optimismo asociado a la eventual prevención de un primer episodio psicótico ha generado una eclosión en el número de estudios científicos, libros, proyectos de investigación, asociaciones (p. ej., IEPA Early Intervention in Mental Health) y programas de detección e intervención temprana en todo el mundo (p. ej., PRONIA, P3, PSYCAN). La ingente investigación publicada hasta la fecha obliga a una revisión y síntesis que permita, por un lado, recoger el estado actual de la cuestión y, por otro, una reflexión de fondo, destacando limitaciones y obstáculos pero también fortalezas y beneficios. Dentro de este contexto, el objetivo de este trabajo es realizar una actualización en el campo de la prevención de los trastornos psicóticos, concretamente en detección e intervención temprana. El hilo de exposición será el siguiente. En primer lugar, se aborda la conceptualización del síndrome de psicosis y su prevención. A continuación, se comentan los diferentes procedimientos e instrumentos de medida (preferentemente test) para la evaluación de la supuesta condición de riesgo o vulnerabilidad. Seguidamente, se exponen los resultados de las intervenciones tempranas llevadas a cabo, se introducen los modelos de estadificación y se examina la eficacia de dichas intervenciones. Se comentan posibles dificultades y se esbozan algunas propuestas de mejora como respuesta. También se dibujan algunas perspectivas futuras de investigación. Finalmente, a modo de conclusión, se realiza una breve recapitulación. Obviamente, aquí no se puede desarrollar de forma extensa y en profundidad todas y cada una de las cuestiones tratadas por lo que se remite al lector a excelentes trabajos previos (Fonseca-Pedrero, 2018; Fonseca Pedrero y Debbané, 2017; Fusar-Poli, Carpenter, Woods, y McGlashan, 2014; Fusar-Poli, McGorry, y Kane, 2017; Millan et al., 2016; Obiols y Barrantes-Vidal, 2014; Riecher-Rössler y McGorry, 2016).

Parece lógico pensar que para prevenir “algo” es necesario delimitar conceptualmente aquello que se desea prevenir; no obstante, se puede afirmar que aún no se dispone de una definición operativa y consensuada de “psicosis” (Guloksuz y van Os, 2018). En este sentido y considerando el estado actual de la cuestión, llegar a un consenso sobre lo que es (y lo que no es) la “psicosis” o cualquiera de sus trastornos relacionados, parece ser una difícil empresa (Fonseca-Pedrero, 2018). Más aún, a medida que se recogen y aglutinan más datos y evidencias sobre este síndrome, menor certeza y mayor confusión existe sobre su verdadera naturaleza y delimitación (Maj, 2011; Pérez-Álvarez, 2012). Además, como el lector sabrá, por el momento y por más que se promulgue lo contrario, no se ha encontrado un marcador patognomónico o un mecanismo etiológico que explique el origen de este síndrome, esto es, no se ha hallado una causa necesaria y suficiente (Keshavan, Tandon, Boutros, y Nasrallah, 2008; Lemos Giráldez, FonsecaPedrero, Paino, y Vallina, 2015). Todavía en el siglo XXI, faltan respuestas definitivas a algunas de las preguntas más básicas sobre la naturaleza y conceptualización del síndrome de psicosis (Keshavan, Nasrallah, y Tandon, 2011), aspecto que no deja de ser un poco paradójico. La forma actual, más o menos consensuada, de lo que se entiende por “esquizofrenia” (por concretar en una de las múltiples expresiones del fenotipo psicótico) recoge básicamente las tradiciones schneiderianas, bleulerianas y kraepelianas (Tandon, Nasrallah, y Keshavan, 2009). Desde los modelos DSM/CIE se representa una visión simplificada e incompleta del síndrome que conduce al supuesto (equivocado) de que es un fenómeno simple, claro y discreto (Cuesta y Peralta, 2016; Guloksuz y van Os, 2018). Además, a) continúa siendo una aproximación descriptiva, b) no incorpora los posibles mecanismos etiopatogénicos, c) adolece de validez (Lemos Giráldez et al., 2015) y d) no considera la estructura fenomenológica de los signos y síntomas (Parnas, 2015). Teniendo estas cuestiones presentes, se podría considerar que el síndrome de psicosis aglutina un conjunto de problemas de salud mental que generan un impacto funcional y ocupacional en las personas y sus familias (Bobes y Saiz, 2013). Parece ser un constructo complejo compuesto por varias dimensiones sintomáticas (p. ej., alucinaciones, delirios, síntomas negativos, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor anormal) (van Os y Reininghaus, 2016), que de su combinación pueden resultar diferentes entidades nosológicas (noción de espectro). Posiblemente, el síndrome de psicosis, sea más bien la vía final común de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de diversas etiologías, mecanismos fisiopatológicos y diferentes formas de presentación clínica (curso y pronóstico) que se encuentran modulados por variables ambientales y que se circunscribe a un contexto social y cultural determinado y es experimentado (subjetivamente, fenomenológicamente) por una persona (Keshavan et al., 2011; Lemos Giráldez et al., 2015; Segarra, 2013; Tandon, Keshavan, y Nasrallah, 2008; Tandon et al., 2009). Las estrategias de prevención (universal, selectiva e indicada), y concretamente la detección e identificación temprana de psicosis, han ido mejorando con el paso de los años (Fusar-Poli et al., 2014), hasta tal punto que las tasas de predicción muestran valores similares e incluso superiores a las de otras ramas las de la medicina (Fusar-Poli et al., 2015). Se parte de la premisa de que un mayor periodo prolongado de psicosis sin tratar o DUP (por sus siglas en inglés Duration of Untreated Psychosis) se asociará con un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo así como a una peor respuesta al tratamiento. La hipótesis de trabajo es que una detección e identificación precoz con una posterior intervención temprana eficaz podría alterar el curso natural del trastorno, bien retrasando su comienzo, disminuyendo su gravedad o, tal vez, abortando su aparición. En este sentido, estudios previos han demostrado que una demora tanto en la detección e identificación como en el inicio del tratamiento se asocia con importantes consecuencias negativas, como un aumento de la comorbilidad, un mayor deterioro del funcionamiento cognitivo, personal, ocupacional, familiar y social, y una recuperación posterior más lenta e incompleta (Fusar-Poli et al., 2014; Larsen et al., 2011). Estudios retrospectivos y prospectivos subrayan la existencia de un periodo de progresión anterior e inmediatamente posterior a la presentación de un PEP (Fusar-Poli, Bonoldi, et al., 2012; Häfner y An Der Heiden, 1999). Los primeros síntomas y signos de los trastornos del espectro psicótico suelen estar precedidos por una etapa prodrómica de tres a cinco años de duración. Además, distintos meta-análisis indican que aquellas personas que acaban desarrollando un PEP ya presentan antes de su debut diferentes déficits a nivel psicofisiológico, motor, neurocognitivo y comportamental, así como alteraciones cerebrales estructurales y funcionales, además de impacto funcional, discapacidad y peor calidad de vida (Dickson, Laurens, Cullen, y Hodgins, 2012; Fusar-Poli et al., 2015; Fusar-Poli et al., 2012; Fusar-Poli, Radua, McGuire, y Borgwardt, 2012). Determinados factores de riesgo y marcadores de vulnerabilidad (p. ej., hijos sanos de pacientes con psicosis, el consumo de cannabis, las experiencias traumáticas, experiencias psicóticas atenuadas), parecen asociarse con una mayor probabilidad de desarrollar un trastorno del espectro psicótico en el futuro (Davis et al., 2016; Debbané et al., 2015; Fusar-Poli, Tantardini, et al., 2017; Kaymaz et al., 2012; Keshavan, DeLisi, y Seidman, 2011; Linscott y van Os, 2013; van Os y Kapur, 2009; van Os, Kenis, y Rutten, 2010). Por ejemplo, las experiencias psicóticas atenuadas y los rasgos esquizotípicos, presentes en la población general, representan la expresión conductual de vulnerabilidad latente a los trastornos psicóticos (Debbané et al., 2015; Fonseca Pedrero y Debbané, 2017). Aquellas personas de la población general que refieren experiencias psicotiformes acaban transitando a psicosis en un 0,6% de los casos. Por su parte, aproximadamente un 10% de pacientes con ansiedad o depresión que presentan síntomas psicóticos subclínicos terminan desarrollando una psicosis, mientras que en muestras de individuos de alto riego clínico los valores de transición oscilan entre el 20-30% (van Os y Linscott, 2012). Abrir la puerta a la prevención hace necesario disponer de a) adecuadas herramientas que permitan identificar esta supuesta condición de riesgo, y b) tratamientos preventivos eficaces. Dichas estrategias de prevención tienen que recoger los diferentes niveles de análisis implicados (desde lo genético a lo cultural) en la expresión fenotípica del trastorno además de poner en el centro de la ecuación a la persona que experiencia el trastorno (véase Figura 1). Ello implica una visión holística, integral e integrada, multidisciplinar e intersectorial donde las personas y las familias tengan un papel nuclear y vehiculado por una estrategia de salud mental nacional consensuada.

El presente trabajo ha tenido como objetivo realizar una actualización en el campo de la prevención de los trastornos psicóticos, concretamente en detección e intervención temprana. Se ha tratado de sintetizar el estado de la cuestión y reflexionar sobre esta temática tan fascinante que ha sido objeto de intensa investigación y debate en los últimos años. En primer lugar, se ha abordado la conceptualización del síndrome de psicosis y su prevención, destacando las limitaciones actuales en su definición, comprensión, medición, diagnóstico e intervención. Como se ha comentado, la prevención del síndrome de psicosis pasa por disponer, por un lado, de un protocolo de evaluación riguroso que permita identificar y detectar de forma inequívoca la potencial condición de riesgo o vulnerabilidad, y por otro, de tratamientos profilácticos eficaces. Para prevenir, hay que detectar, identificar e intervenir, y hacerlo de forma precoz, cuando antes mejor. En segundo lugar, se han comentado los diferentes procedimientos e instrumentos de medida para la evaluación de la supuesta condición de riesgo. La identificación fiable de personas con vulnerabilidad latente a la psicosis parece ser una estrategia válida y útil, que permite avanzar en: a) la comprensión de los mecanismos etiológicos implicados, b) el análisis de marcadores de riesgo y de protección involucrados en la transición, y c) mejorar las tasas de predicción. En tercer lugar, se han expuesto las ITP disponibles para el profesional de la salud mental. Se han abordado los modelos de estadificación, la eficacia de las ITP y las dificultades asociados a las mismas, aspecto que permite formular propuestas de futura mejora en ITP. En cuarto lugar, se han esbozado algunas perspectivas futuras de investigación en esta área de estudio, que en esencia, van más allá del mero estudio de la psicosis, siendo transversales a diferentes áreas de la psicología. En suma, y aunque el avance en los últimos cinco lustros ha sido desmedido, aún estamos en los estadios iniciales. A falta de nuevos resultados debe reinar la mesura y la prudencia. Sea como fuere, dichos avances en prevención han permitido mejorar la comprensión del síndrome de psicosis, tanto en lo que se refiere al entendimiento de los mecanismos etiológicos como a mejorar la visión negativa, estigmatizante, deteriorante y cerebro-centrista asociada a este cuadro clínico en etapas históricas precedentes. Futuros estudios dilucidarán cuál es la mejor forma de abordaje y prevención y cuál es el mejor algoritmo para identificar, detectar y predecir el riesgo no solo de psicosis, sino de cualquier trastorno mental. De este modo, tal vez, se pueda prevenir, reducir o incluso abortar la posible transición al cuadro clínico, mejorando así la calidad de vida la personas y las familias, y la gestión de recursos sociales y sanitarios. 

 

 

AGOSTO 2018

ABORDAJE DE ADICCIONES A NUEVAS TECNOLOGÍAS: UNA PROPUESTA DE PREVENCIÓN EN CONTEXTO ESCOLAR Y TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN.  PARTE I.

Antonio Soto, Natalia de Miguel y Vicente Pérez Díaz. Triora MonteAlminara Treatment Center

 

El uso de nuevas tecnologías (conocidas como TIC´s) en nuestro entorno ha seguido un crecimiento exponencial, acorde al aumento en la diversidad y especialización de los dispositivos, y la facilidad de acceso y uso de los mismos. Al igual que ocurre en el caso de las drogodependencias, esta mayor accesibilidad y generalización de su uso han propiciado el caldo de cultivo en el que aparecen usos problemáticos de estas TIC´s (Echeburúa, 1999; Soto, 2013), entre los que se encuentra lo que hoy conocemos como adicción a nuevas tecnologías. Al hablar aquí de uso nuevas tecnologías, que es una categoría muy amplia y cambiante, vamos a referirnos más específicamente a cuatro realidades: 4 Uso de Internet. Entendido como “navegar” en la red (independientemente de la forma de acceso) realizando actividades propias de ésta: consultar fuentes de información, buscar entidades o servicios, realizar compras y transacciones, etc. 4 Uso del teléfono móvil. Al tener una potencialidad tan diversa, los factores clave son la tasa de utilización (tiempo, número de veces que se consulta, etc.) y la necesidad de estar permanentemente atentos a él (Muñoz, Fernández, y Gámez, 2009). 4 Videojuegos. Tradicionalmente asociados al ordenador y las videoconsolas, pero cada vez más accesibles a través de otros dispositivos (móvil, Tablet, etc.). La aparición del juego online genera nuevos riesgos en cuanto al acceso a contenidos inadecuados y el contacto con otros usuarios. 4 Redes sociales. Sean del tipo que sean, constituyen un “universo propio” dentro del mundo virtual. Superan a la comunicación unidireccional en Internet al permitir la interacción directa, y en tiempo real, con una o muchas personas simultáneamente y en cualquier lugar (Echeburúa y Requesens, 2012). Es necesario puntualizar que nos referimos a unas tecnologías y dispositivos normalmente útiles y productivos, y que los riesgos de los que hablamos se asocian a un mal uso; al igual que una herramienta mal utilizada puede ser un arma letal. Esto es común a lo que conocemos como adicciones psicológicas o comportamentales, que tienen lugar cuando un comportamiento o hábito cotidiano y normalizado (trabajar, realizar compras, navegar por Internet o comunicarse a través de redes sociales) pierde su sentido original y pasa a ser una forma de evasión de la realidad, o un comportamiento compulsivo que interfiere en otras áreas de la vida (Echeburúa 1999; Echeburúa y Corral, 2010; Soto, 2013). En este contexto, en el uso las TIC´s se da una significativa paradoja por la coincidencia de dos factores aparentemente contradictorios. Por una parte, al estar en constante cambio y evolución, nos resulta más complejo definir los límites entre el “buen uso” y el “mal uso”, por lo que es muy fácil dejarse llevar por la fascinación de lo novedoso y por lo atractivo de ciertos estímulos, pudiendo así perder el control sobre su uso. Por otra parte, la posibilidad de estar conectados de manera constante, la accesibilidad generalizada en el acceso a los dispositivos y tecnologías, y la presencia en todas las áreas de nuestro día a día, generan una total “normalización” de su uso y hacen verdaderamente difícil que percibamos los posibles riesgos que, como es lógico, tienen. El concepto de adicción a nuevas tecnologías aún no está consensuado a nivel científico y académico y, hasta el momento, no aparece como tal en los manuales diagnósticos de enfermedades y trastornos mentales (DSM, CIE). Algunos estudios y revisiones dudan o niegan su existencia como trastorno adictivo (Castellana, Sánchez-Carbonell, Graner, y Beranuy, 2007; Carbonell, Fúster, Chamarro y Oberst, 2012). Sin embargo, ya existen importantes propuestas de tratamiento, y ha dado lugar a una amplia bibliografía y numerosos estudios nacionales e internacionales, algunos de ellos recogidos en Navarro y Rueda 2007; Estévez, Bayón, Cruz, y Fernández-Liria, 2009; Muñoz et al. 2009; Labrador y Villadangos, 2010; Departamento de Psicología Evolutiva Universidad de Sevilla 2011y Tsitsika, Tzavela, y Mavromati, 2013. Estos estudios, con una gran variabilidad en sus resultados, constatan una importante indefinición en los conceptos, y la dificultad para estructurar pruebas y criterios diagnóstico validados que permitan generalizar y comparar los datos. En cualquier caso, en la mayoría de ellos ya se percibe que la adicción a Internet (y otras relacionadas) es solo la “punta del iceberg”, porque para que algunas personas desarrollen este comportamiento adictivo (aún en porcentajes muy bajos, entre el 1 y el 3%), muchas otras están “en riesgo” de desarrollarlo, con niveles altos de abuso y mal uso (fácilmente por encima del 20%). Más allá de los criterios diagnósticos y de los aspectos más “académicos” de este asunto, quienes trabajamos con las personas afectadas encontramos, detrás de este espectro de trastornos hasta ahora poco visibles, una grave problemática psicológica y sociofamiliar (Pérez, 2009), que va llegando (poco a poco, pero sin dejar de crecer) a los dispositivos de tratamiento. La respuesta a esta realidad es aún escasa, variable y fragmentada en función de la entidad o dispositivo que intervenga. En el contexto escolar, por ejemplo, nos encontramos con frecuentes actuaciones de miembros de cuerpos de seguridad, como prevención ante riesgos relacionados con el uso de Internet (suplantación de identidad, acceso a contenidos inadecuados, grooming, etc.), aunque adolecen de estrategias de prevención de conductas adictivas. También existen diferentes ONG´s, fundaciones y organismos similares, que desde sus páginas web realizan una importante labor se información y sensibilización, aunque su grado de penetración en la sociedad aún no es el deseable. ¿Por qué este abordaje integral? Podemos destacar tres factores que, desde la experiencia que nos hemos ido encontrando, nos han movido a desarrollar una estrategia más global ante los problemas de mal uso, abuso y adicción de nuevas tecnologías. Son los siguientes: 4 En los programas de prevención de adicciones y las escuelas de familia que tradicionalmente llevamos a cabo en centros escolares, entidades locales, asociaciones, etc., ha ido emergiendo, cada vez con más fuerza, la demanda de información por parte de padres y educadores en cuanto a cómo debe ser el uso que niños y adolescentes hacen del móvil, Internet, redes sociales, etc. Paradójicamente, como se ha expuesto al principio, esta preocupación por los hábitos de uso de las TIC´s de los más jóvenes va acompañada de una baja percepción de los riesgos que estos entrañan, de manera que la mayoría de las veces dicha preocupación no se traduce en actuaciones decididas para controlar dichos hábitos. 4 En el Centro Triora MonteAlminara de Málaga venimos atendiendo, en los últimos siete años, demandas de información por trastornos del comportamiento relacionados con el uso de las nuevas tecnologías en adolescentes. Son los padres los que se informan tras alguna crisis puntual en los estudios o por comportamientos disruptivos de sus hijos, pero tras ese primer contacto, es frecuente que baje la motivación para comprometerse con un proceso de recuperación, dándose recaídas y abandonos. Esta dificultad ya ha sido planteada por otros autores, como Echeburúa y Corral (2010). Los casos en los que sí se produce adherencia al tratamiento son aquellos en los que las consecuencias más importantes (especialmente aislamiento social y fracaso escolar, junto con los conflictos familiares) se encuentran ya muy avanzadas. 4 Por otra parte, también se detecta que algunos pacientes que acuden a tratamiento por consumo de estupefacientes, ludopatía y otros trastornos del comportamiento, presentan un historial de mal uso de nuevas tecnologías, previo al de consumo de sustancias y probablemente relacionados. En estos casos, los problemas familiares, sociales y académicos, que a menudo han comenzado antes del consumo de drogas, resultan muy similares a las que presentan los adictos a TIC. Desde esta experiencia, aunque aún son pocas las personas que llegan a completar un proceso de tratamiento por adicción a nuevas tecnologías (Echeburúa y Corral, 2010), consideramos que existe un importante caldo de cultivo en el mal uso y abuso de las TIC´s, que genera sinergias en otros trastornos adictivos, además de poder llegar a ser un problema de adicción por sí mismo. Por todo lo anterior, considerando que los trastornos relacionados con el mal uso de las nuevas tecnologías puedan estar infradetectados y poco tratados, se abre un proceso de planificación y puesta en marcha de nuevos servicios con los que atender esta realidad. En esta búsqueda de recursos y colaboraciones externas, contactamos con la organización “Padres 2.0”, ONG que trabaja en este ámbito, para contar con su experiencia en la orientación a familias y adolescentes en el uso seguro de Internet. Esta alianza se materializó en mayo de 2015 en la firma de un acuerdo de colaboración, en la que el Centro Triora MonteAlminara de Málaga se ha incorporado a su red nacional de Centros “Experto TIC”, para la prevención y el tratamiento de problemas derivados del mal uso de nuevas tecnologías.

 

 

JUNIO 2018

LOS SIETE SECRETOS MÁGICOS DE LA EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA

Jenny Moix y Victoria Carmona Universidad Autónoma de Barcelona

 

Ser psicólogo implica tener que convivir con la sensación de que no sabes nada. Esto en el mejor de los casos porque si crees que sabes mucho significa que estás simplificando la realidad psicológica a niveles infantiles. Esta sensación de ignorancia, de estar perdido, proviene, en parte, del terreno que pisamos los psicólogos cada día. Un campo en el que proliferan una ingente cantidad de teorías, enfoques y prácticas diferentes. Los metaanálisis intentan paliar esta sensación comparando la efectividad de técnicas provenientes de distintas corrientes con la intención de llegar a comprobar cuál es la práctica más apropiada. Sin embargo, la conclusión oficial de la APA (2013) después de comparar diferentes modelos psicoterapéuticos es que: “A diferencia de las marcadas diferencias en cuanto a mejoría entre los pacientes tratados con psicoterapia y los que no, las diferentes formas de psicoterapia producen típicamente resultados relativamente similares”. Y las revisiones sobre el tema corroboran dicha conclusión dado que, en general, ningún modelo psicoterapéutico muestra ser más efectivo que los demás (Botella, Maestra, Feixas, Corbella, y Vall, 2015). Así, si somos psicólogos cognitivos podemos empezar a pensar que nuestras teorías no son más explicativas que las psicoanalíticas, o si pertenecemos a una corriente más humanista podemos llegar a la conclusión de que nuestras terapias no son más efectivas que las sistémicas, o si … en definitiva que nuestro camino no es el camino. O que todos los caminos son el camino. Las resistencias ante las evidencias empíricas que no muestran la superioridad de ningún enfoque son obvias porque, a pesar de que ya hace tiempo que se está empezando a observar la similitud entre las corrientes (French, 1933; Rosenzweig, 1936), cada día alimentamos más la multiplicidad. Y es que aceptar la realidad significa cambiar nuestro sistema de creencias. Y eso no sólo resulta difícil a nuestros pacientes…

Si nos desapegamos de la perspectiva teórica con la que nos sentimos identificados, y nos abrimos a la idea casi mística de que “todas las terapias son una”, o dicho de otro modo que existe una corriente subterránea que iguala a todas las técnicas, aparece la pregunta: ¿Cuá- les son los factores comunes entre las terapias responsables de su efectividad? Diversos autores han presentado distintas categorizaciones (véase las revisiones de Botella y Maestre, 2016 y Laska, Gurman y Wampold, 2014). Los factores comunes o inespecíficos son invisibles, su insustancialidad conlleva que se pueden clasificar de innumerables formas. En estas páginas, presentamos nuestra propia forma de categorizar estos factores subterráneos. No es una categorización que pretenda suplantar a ninguna otra, no tiene ninguna pretensión, simplemente llevar a cabo una reflexión sobre el tema que quizás pueda resultar de utilidad al lector. La realidad es una, la naturaleza es una. Los humanos para entenderla la categorizamos, la dividimos en conceptos. Es una estrategia muy útil para entender la realidad, el único inconveniente se presenta cuando confundimos nuestros conceptos con la realidad misma y nos olvidamos de que las divisiones son artificiales. La realidad puede, por tanto, ser “troceada” de distintas formas. Las autoras a partir de nuestra experiencia investigadora y clínica hemos llegado a una determinada visión de la realidad psicológica. Esa realidad podía ser presentada en este artículo; esto es, dividida de distintas formas, finalmente hemos decidido categorizarla en siete conceptos. La clasificación que presentamos no intenta que sus categorías sean mutuamente excluyentes. Y el hecho de que sean siete y no seis u ocho es meramente simbólico. Hemos querido utilizar el número mágico de la psicología el: 7. George Miller en su estudio ya clásico: “The magical number seven...” (195