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En este apartado os recomiendo las siguientes lecturas:

 

SEPTIEMBRE 2018

ACTUALIZACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO PSICÓTICO

Eduardo Fonseca-Pedrero y Felix Inchausti.  Universidad de La Rioja.  Complejo Hospitalario de Navarra

 

La posibilidad de prevenir la aparición de un primer episodio psicótico (PEP) probablemente sea una de las quimeras de la psicología. Obviamente, la idea de prevención del síndrome de psicosis no es nueva. Ya casi hace un siglo Emil Kraeplin (1919) comentaba que muchos de sus pacientes, entre el 50-70%, presentaban peculiaridades psíquicas desde su infancia como, por ejemplo, un carácter tímido, retraído y solitario. En sus escritos ya apuntaba hacia la posibilidad de detectar comportamientos, antes del desarrollo del trastorno, que se podrían ver como “la puerta de entrada” a la esquizofrenia. Pues bien, en los albores del siglo XXI, parece que la prevención de los trastornos del espectro psicótico se ha convertido en una posibilidad algo más real. Los avances acaecidos en los últimos años han sido asombrosos. El optimismo asociado a la eventual prevención de un primer episodio psicótico ha generado una eclosión en el número de estudios científicos, libros, proyectos de investigación, asociaciones (p. ej., IEPA Early Intervention in Mental Health) y programas de detección e intervención temprana en todo el mundo (p. ej., PRONIA, P3, PSYCAN). La ingente investigación publicada hasta la fecha obliga a una revisión y síntesis que permita, por un lado, recoger el estado actual de la cuestión y, por otro, una reflexión de fondo, destacando limitaciones y obstáculos pero también fortalezas y beneficios. Dentro de este contexto, el objetivo de este trabajo es realizar una actualización en el campo de la prevención de los trastornos psicóticos, concretamente en detección e intervención temprana. El hilo de exposición será el siguiente. En primer lugar, se aborda la conceptualización del síndrome de psicosis y su prevención. A continuación, se comentan los diferentes procedimientos e instrumentos de medida (preferentemente test) para la evaluación de la supuesta condición de riesgo o vulnerabilidad. Seguidamente, se exponen los resultados de las intervenciones tempranas llevadas a cabo, se introducen los modelos de estadificación y se examina la eficacia de dichas intervenciones. Se comentan posibles dificultades y se esbozan algunas propuestas de mejora como respuesta. También se dibujan algunas perspectivas futuras de investigación. Finalmente, a modo de conclusión, se realiza una breve recapitulación. Obviamente, aquí no se puede desarrollar de forma extensa y en profundidad todas y cada una de las cuestiones tratadas por lo que se remite al lector a excelentes trabajos previos (Fonseca-Pedrero, 2018; Fonseca Pedrero y Debbané, 2017; Fusar-Poli, Carpenter, Woods, y McGlashan, 2014; Fusar-Poli, McGorry, y Kane, 2017; Millan et al., 2016; Obiols y Barrantes-Vidal, 2014; Riecher-Rössler y McGorry, 2016).

Parece lógico pensar que para prevenir “algo” es necesario delimitar conceptualmente aquello que se desea prevenir; no obstante, se puede afirmar que aún no se dispone de una definición operativa y consensuada de “psicosis” (Guloksuz y van Os, 2018). En este sentido y considerando el estado actual de la cuestión, llegar a un consenso sobre lo que es (y lo que no es) la “psicosis” o cualquiera de sus trastornos relacionados, parece ser una difícil empresa (Fonseca-Pedrero, 2018). Más aún, a medida que se recogen y aglutinan más datos y evidencias sobre este síndrome, menor certeza y mayor confusión existe sobre su verdadera naturaleza y delimitación (Maj, 2011; Pérez-Álvarez, 2012). Además, como el lector sabrá, por el momento y por más que se promulgue lo contrario, no se ha encontrado un marcador patognomónico o un mecanismo etiológico que explique el origen de este síndrome, esto es, no se ha hallado una causa necesaria y suficiente (Keshavan, Tandon, Boutros, y Nasrallah, 2008; Lemos Giráldez, FonsecaPedrero, Paino, y Vallina, 2015). Todavía en el siglo XXI, faltan respuestas definitivas a algunas de las preguntas más básicas sobre la naturaleza y conceptualización del síndrome de psicosis (Keshavan, Nasrallah, y Tandon, 2011), aspecto que no deja de ser un poco paradójico. La forma actual, más o menos consensuada, de lo que se entiende por “esquizofrenia” (por concretar en una de las múltiples expresiones del fenotipo psicótico) recoge básicamente las tradiciones schneiderianas, bleulerianas y kraepelianas (Tandon, Nasrallah, y Keshavan, 2009). Desde los modelos DSM/CIE se representa una visión simplificada e incompleta del síndrome que conduce al supuesto (equivocado) de que es un fenómeno simple, claro y discreto (Cuesta y Peralta, 2016; Guloksuz y van Os, 2018). Además, a) continúa siendo una aproximación descriptiva, b) no incorpora los posibles mecanismos etiopatogénicos, c) adolece de validez (Lemos Giráldez et al., 2015) y d) no considera la estructura fenomenológica de los signos y síntomas (Parnas, 2015). Teniendo estas cuestiones presentes, se podría considerar que el síndrome de psicosis aglutina un conjunto de problemas de salud mental que generan un impacto funcional y ocupacional en las personas y sus familias (Bobes y Saiz, 2013). Parece ser un constructo complejo compuesto por varias dimensiones sintomáticas (p. ej., alucinaciones, delirios, síntomas negativos, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor anormal) (van Os y Reininghaus, 2016), que de su combinación pueden resultar diferentes entidades nosológicas (noción de espectro). Posiblemente, el síndrome de psicosis, sea más bien la vía final común de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de diversas etiologías, mecanismos fisiopatológicos y diferentes formas de presentación clínica (curso y pronóstico) que se encuentran modulados por variables ambientales y que se circunscribe a un contexto social y cultural determinado y es experimentado (subjetivamente, fenomenológicamente) por una persona (Keshavan et al., 2011; Lemos Giráldez et al., 2015; Segarra, 2013; Tandon, Keshavan, y Nasrallah, 2008; Tandon et al., 2009). Las estrategias de prevención (universal, selectiva e indicada), y concretamente la detección e identificación temprana de psicosis, han ido mejorando con el paso de los años (Fusar-Poli et al., 2014), hasta tal punto que las tasas de predicción muestran valores similares e incluso superiores a las de otras ramas las de la medicina (Fusar-Poli et al., 2015). Se parte de la premisa de que un mayor periodo prolongado de psicosis sin tratar o DUP (por sus siglas en inglés Duration of Untreated Psychosis) se asociará con un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo así como a una peor respuesta al tratamiento. La hipótesis de trabajo es que una detección e identificación precoz con una posterior intervención temprana eficaz podría alterar el curso natural del trastorno, bien retrasando su comienzo, disminuyendo su gravedad o, tal vez, abortando su aparición. En este sentido, estudios previos han demostrado que una demora tanto en la detección e identificación como en el inicio del tratamiento se asocia con importantes consecuencias negativas, como un aumento de la comorbilidad, un mayor deterioro del funcionamiento cognitivo, personal, ocupacional, familiar y social, y una recuperación posterior más lenta e incompleta (Fusar-Poli et al., 2014; Larsen et al., 2011). Estudios retrospectivos y prospectivos subrayan la existencia de un periodo de progresión anterior e inmediatamente posterior a la presentación de un PEP (Fusar-Poli, Bonoldi, et al., 2012; Häfner y An Der Heiden, 1999). Los primeros síntomas y signos de los trastornos del espectro psicótico suelen estar precedidos por una etapa prodrómica de tres a cinco años de duración. Además, distintos meta-análisis indican que aquellas personas que acaban desarrollando un PEP ya presentan antes de su debut diferentes déficits a nivel psicofisiológico, motor, neurocognitivo y comportamental, así como alteraciones cerebrales estructurales y funcionales, además de impacto funcional, discapacidad y peor calidad de vida (Dickson, Laurens, Cullen, y Hodgins, 2012; Fusar-Poli et al., 2015; Fusar-Poli et al., 2012; Fusar-Poli, Radua, McGuire, y Borgwardt, 2012). Determinados factores de riesgo y marcadores de vulnerabilidad (p. ej., hijos sanos de pacientes con psicosis, el consumo de cannabis, las experiencias traumáticas, experiencias psicóticas atenuadas), parecen asociarse con una mayor probabilidad de desarrollar un trastorno del espectro psicótico en el futuro (Davis et al., 2016; Debbané et al., 2015; Fusar-Poli, Tantardini, et al., 2017; Kaymaz et al., 2012; Keshavan, DeLisi, y Seidman, 2011; Linscott y van Os, 2013; van Os y Kapur, 2009; van Os, Kenis, y Rutten, 2010). Por ejemplo, las experiencias psicóticas atenuadas y los rasgos esquizotípicos, presentes en la población general, representan la expresión conductual de vulnerabilidad latente a los trastornos psicóticos (Debbané et al., 2015; Fonseca Pedrero y Debbané, 2017). Aquellas personas de la población general que refieren experiencias psicotiformes acaban transitando a psicosis en un 0,6% de los casos. Por su parte, aproximadamente un 10% de pacientes con ansiedad o depresión que presentan síntomas psicóticos subclínicos terminan desarrollando una psicosis, mientras que en muestras de individuos de alto riego clínico los valores de transición oscilan entre el 20-30% (van Os y Linscott, 2012). Abrir la puerta a la prevención hace necesario disponer de a) adecuadas herramientas que permitan identificar esta supuesta condición de riesgo, y b) tratamientos preventivos eficaces. Dichas estrategias de prevención tienen que recoger los diferentes niveles de análisis implicados (desde lo genético a lo cultural) en la expresión fenotípica del trastorno además de poner en el centro de la ecuación a la persona que experiencia el trastorno (véase Figura 1). Ello implica una visión holística, integral e integrada, multidisciplinar e intersectorial donde las personas y las familias tengan un papel nuclear y vehiculado por una estrategia de salud mental nacional consensuada.

El presente trabajo ha tenido como objetivo realizar una actualización en el campo de la prevención de los trastornos psicóticos, concretamente en detección e intervención temprana. Se ha tratado de sintetizar el estado de la cuestión y reflexionar sobre esta temática tan fascinante que ha sido objeto de intensa investigación y debate en los últimos años. En primer lugar, se ha abordado la conceptualización del síndrome de psicosis y su prevención, destacando las limitaciones actuales en su definición, comprensión, medición, diagnóstico e intervención. Como se ha comentado, la prevención del síndrome de psicosis pasa por disponer, por un lado, de un protocolo de evaluación riguroso que permita identificar y detectar de forma inequívoca la potencial condición de riesgo o vulnerabilidad, y por otro, de tratamientos profilácticos eficaces. Para prevenir, hay que detectar, identificar e intervenir, y hacerlo de forma precoz, cuando antes mejor. En segundo lugar, se han comentado los diferentes procedimientos e instrumentos de medida para la evaluación de la supuesta condición de riesgo. La identificación fiable de personas con vulnerabilidad latente a la psicosis parece ser una estrategia válida y útil, que permite avanzar en: a) la comprensión de los mecanismos etiológicos implicados, b) el análisis de marcadores de riesgo y de protección involucrados en la transición, y c) mejorar las tasas de predicción. En tercer lugar, se han expuesto las ITP disponibles para el profesional de la salud mental. Se han abordado los modelos de estadificación, la eficacia de las ITP y las dificultades asociados a las mismas, aspecto que permite formular propuestas de futura mejora en ITP. En cuarto lugar, se han esbozado algunas perspectivas futuras de investigación en esta área de estudio, que en esencia, van más allá del mero estudio de la psicosis, siendo transversales a diferentes áreas de la psicología. En suma, y aunque el avance en los últimos cinco lustros ha sido desmedido, aún estamos en los estadios iniciales. A falta de nuevos resultados debe reinar la mesura y la prudencia. Sea como fuere, dichos avances en prevención han permitido mejorar la comprensión del síndrome de psicosis, tanto en lo que se refiere al entendimiento de los mecanismos etiológicos como a mejorar la visión negativa, estigmatizante, deteriorante y cerebro-centrista asociada a este cuadro clínico en etapas históricas precedentes. Futuros estudios dilucidarán cuál es la mejor forma de abordaje y prevención y cuál es el mejor algoritmo para identificar, detectar y predecir el riesgo no solo de psicosis, sino de cualquier trastorno mental. De este modo, tal vez, se pueda prevenir, reducir o incluso abortar la posible transición al cuadro clínico, mejorando así la calidad de vida la personas y las familias, y la gestión de recursos sociales y sanitarios. 

 

 

AGOSTO 2018

ABORDAJE DE ADICCIONES A NUEVAS TECNOLOGÍAS: UNA PROPUESTA DE PREVENCIÓN EN CONTEXTO ESCOLAR Y TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN.  PARTE I.

Antonio Soto, Natalia de Miguel y Vicente Pérez Díaz. Triora MonteAlminara Treatment Center

 

El uso de nuevas tecnologías (conocidas como TIC´s) en nuestro entorno ha seguido un crecimiento exponencial, acorde al aumento en la diversidad y especialización de los dispositivos, y la facilidad de acceso y uso de los mismos. Al igual que ocurre en el caso de las drogodependencias, esta mayor accesibilidad y generalización de su uso han propiciado el caldo de cultivo en el que aparecen usos problemáticos de estas TIC´s (Echeburúa, 1999; Soto, 2013), entre los que se encuentra lo que hoy conocemos como adicción a nuevas tecnologías. Al hablar aquí de uso nuevas tecnologías, que es una categoría muy amplia y cambiante, vamos a referirnos más específicamente a cuatro realidades: 4 Uso de Internet. Entendido como “navegar” en la red (independientemente de la forma de acceso) realizando actividades propias de ésta: consultar fuentes de información, buscar entidades o servicios, realizar compras y transacciones, etc. 4 Uso del teléfono móvil. Al tener una potencialidad tan diversa, los factores clave son la tasa de utilización (tiempo, número de veces que se consulta, etc.) y la necesidad de estar permanentemente atentos a él (Muñoz, Fernández, y Gámez, 2009). 4 Videojuegos. Tradicionalmente asociados al ordenador y las videoconsolas, pero cada vez más accesibles a través de otros dispositivos (móvil, Tablet, etc.). La aparición del juego online genera nuevos riesgos en cuanto al acceso a contenidos inadecuados y el contacto con otros usuarios. 4 Redes sociales. Sean del tipo que sean, constituyen un “universo propio” dentro del mundo virtual. Superan a la comunicación unidireccional en Internet al permitir la interacción directa, y en tiempo real, con una o muchas personas simultáneamente y en cualquier lugar (Echeburúa y Requesens, 2012). Es necesario puntualizar que nos referimos a unas tecnologías y dispositivos normalmente útiles y productivos, y que los riesgos de los que hablamos se asocian a un mal uso; al igual que una herramienta mal utilizada puede ser un arma letal. Esto es común a lo que conocemos como adicciones psicológicas o comportamentales, que tienen lugar cuando un comportamiento o hábito cotidiano y normalizado (trabajar, realizar compras, navegar por Internet o comunicarse a través de redes sociales) pierde su sentido original y pasa a ser una forma de evasión de la realidad, o un comportamiento compulsivo que interfiere en otras áreas de la vida (Echeburúa 1999; Echeburúa y Corral, 2010; Soto, 2013). En este contexto, en el uso las TIC´s se da una significativa paradoja por la coincidencia de dos factores aparentemente contradictorios. Por una parte, al estar en constante cambio y evolución, nos resulta más complejo definir los límites entre el “buen uso” y el “mal uso”, por lo que es muy fácil dejarse llevar por la fascinación de lo novedoso y por lo atractivo de ciertos estímulos, pudiendo así perder el control sobre su uso. Por otra parte, la posibilidad de estar conectados de manera constante, la accesibilidad generalizada en el acceso a los dispositivos y tecnologías, y la presencia en todas las áreas de nuestro día a día, generan una total “normalización” de su uso y hacen verdaderamente difícil que percibamos los posibles riesgos que, como es lógico, tienen. El concepto de adicción a nuevas tecnologías aún no está consensuado a nivel científico y académico y, hasta el momento, no aparece como tal en los manuales diagnósticos de enfermedades y trastornos mentales (DSM, CIE). Algunos estudios y revisiones dudan o niegan su existencia como trastorno adictivo (Castellana, Sánchez-Carbonell, Graner, y Beranuy, 2007; Carbonell, Fúster, Chamarro y Oberst, 2012). Sin embargo, ya existen importantes propuestas de tratamiento, y ha dado lugar a una amplia bibliografía y numerosos estudios nacionales e internacionales, algunos de ellos recogidos en Navarro y Rueda 2007; Estévez, Bayón, Cruz, y Fernández-Liria, 2009; Muñoz et al. 2009; Labrador y Villadangos, 2010; Departamento de Psicología Evolutiva Universidad de Sevilla 2011y Tsitsika, Tzavela, y Mavromati, 2013. Estos estudios, con una gran variabilidad en sus resultados, constatan una importante indefinición en los conceptos, y la dificultad para estructurar pruebas y criterios diagnóstico validados que permitan generalizar y comparar los datos. En cualquier caso, en la mayoría de ellos ya se percibe que la adicción a Internet (y otras relacionadas) es solo la “punta del iceberg”, porque para que algunas personas desarrollen este comportamiento adictivo (aún en porcentajes muy bajos, entre el 1 y el 3%), muchas otras están “en riesgo” de desarrollarlo, con niveles altos de abuso y mal uso (fácilmente por encima del 20%). Más allá de los criterios diagnósticos y de los aspectos más “académicos” de este asunto, quienes trabajamos con las personas afectadas encontramos, detrás de este espectro de trastornos hasta ahora poco visibles, una grave problemática psicológica y sociofamiliar (Pérez, 2009), que va llegando (poco a poco, pero sin dejar de crecer) a los dispositivos de tratamiento. La respuesta a esta realidad es aún escasa, variable y fragmentada en función de la entidad o dispositivo que intervenga. En el contexto escolar, por ejemplo, nos encontramos con frecuentes actuaciones de miembros de cuerpos de seguridad, como prevención ante riesgos relacionados con el uso de Internet (suplantación de identidad, acceso a contenidos inadecuados, grooming, etc.), aunque adolecen de estrategias de prevención de conductas adictivas. También existen diferentes ONG´s, fundaciones y organismos similares, que desde sus páginas web realizan una importante labor se información y sensibilización, aunque su grado de penetración en la sociedad aún no es el deseable. ¿Por qué este abordaje integral? Podemos destacar tres factores que, desde la experiencia que nos hemos ido encontrando, nos han movido a desarrollar una estrategia más global ante los problemas de mal uso, abuso y adicción de nuevas tecnologías. Son los siguientes: 4 En los programas de prevención de adicciones y las escuelas de familia que tradicionalmente llevamos a cabo en centros escolares, entidades locales, asociaciones, etc., ha ido emergiendo, cada vez con más fuerza, la demanda de información por parte de padres y educadores en cuanto a cómo debe ser el uso que niños y adolescentes hacen del móvil, Internet, redes sociales, etc. Paradójicamente, como se ha expuesto al principio, esta preocupación por los hábitos de uso de las TIC´s de los más jóvenes va acompañada de una baja percepción de los riesgos que estos entrañan, de manera que la mayoría de las veces dicha preocupación no se traduce en actuaciones decididas para controlar dichos hábitos. 4 En el Centro Triora MonteAlminara de Málaga venimos atendiendo, en los últimos siete años, demandas de información por trastornos del comportamiento relacionados con el uso de las nuevas tecnologías en adolescentes. Son los padres los que se informan tras alguna crisis puntual en los estudios o por comportamientos disruptivos de sus hijos, pero tras ese primer contacto, es frecuente que baje la motivación para comprometerse con un proceso de recuperación, dándose recaídas y abandonos. Esta dificultad ya ha sido planteada por otros autores, como Echeburúa y Corral (2010). Los casos en los que sí se produce adherencia al tratamiento son aquellos en los que las consecuencias más importantes (especialmente aislamiento social y fracaso escolar, junto con los conflictos familiares) se encuentran ya muy avanzadas. 4 Por otra parte, también se detecta que algunos pacientes que acuden a tratamiento por consumo de estupefacientes, ludopatía y otros trastornos del comportamiento, presentan un historial de mal uso de nuevas tecnologías, previo al de consumo de sustancias y probablemente relacionados. En estos casos, los problemas familiares, sociales y académicos, que a menudo han comenzado antes del consumo de drogas, resultan muy similares a las que presentan los adictos a TIC. Desde esta experiencia, aunque aún son pocas las personas que llegan a completar un proceso de tratamiento por adicción a nuevas tecnologías (Echeburúa y Corral, 2010), consideramos que existe un importante caldo de cultivo en el mal uso y abuso de las TIC´s, que genera sinergias en otros trastornos adictivos, además de poder llegar a ser un problema de adicción por sí mismo. Por todo lo anterior, considerando que los trastornos relacionados con el mal uso de las nuevas tecnologías puedan estar infradetectados y poco tratados, se abre un proceso de planificación y puesta en marcha de nuevos servicios con los que atender esta realidad. En esta búsqueda de recursos y colaboraciones externas, contactamos con la organización “Padres 2.0”, ONG que trabaja en este ámbito, para contar con su experiencia en la orientación a familias y adolescentes en el uso seguro de Internet. Esta alianza se materializó en mayo de 2015 en la firma de un acuerdo de colaboración, en la que el Centro Triora MonteAlminara de Málaga se ha incorporado a su red nacional de Centros “Experto TIC”, para la prevención y el tratamiento de problemas derivados del mal uso de nuevas tecnologías.

 

 

JUNIO 2018

LOS SIETE SECRETOS MÁGICOS DE LA EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA

Jenny Moix y Victoria Carmona Universidad Autónoma de Barcelona

 

Ser psicólogo implica tener que convivir con la sensación de que no sabes nada. Esto en el mejor de los casos porque si crees que sabes mucho significa que estás simplificando la realidad psicológica a niveles infantiles. Esta sensación de ignorancia, de estar perdido, proviene, en parte, del terreno que pisamos los psicólogos cada día. Un campo en el que proliferan una ingente cantidad de teorías, enfoques y prácticas diferentes. Los metaanálisis intentan paliar esta sensación comparando la efectividad de técnicas provenientes de distintas corrientes con la intención de llegar a comprobar cuál es la práctica más apropiada. Sin embargo, la conclusión oficial de la APA (2013) después de comparar diferentes modelos psicoterapéuticos es que: “A diferencia de las marcadas diferencias en cuanto a mejoría entre los pacientes tratados con psicoterapia y los que no, las diferentes formas de psicoterapia producen típicamente resultados relativamente similares”. Y las revisiones sobre el tema corroboran dicha conclusión dado que, en general, ningún modelo psicoterapéutico muestra ser más efectivo que los demás (Botella, Maestra, Feixas, Corbella, y Vall, 2015). Así, si somos psicólogos cognitivos podemos empezar a pensar que nuestras teorías no son más explicativas que las psicoanalíticas, o si pertenecemos a una corriente más humanista podemos llegar a la conclusión de que nuestras terapias no son más efectivas que las sistémicas, o si … en definitiva que nuestro camino no es el camino. O que todos los caminos son el camino. Las resistencias ante las evidencias empíricas que no muestran la superioridad de ningún enfoque son obvias porque, a pesar de que ya hace tiempo que se está empezando a observar la similitud entre las corrientes (French, 1933; Rosenzweig, 1936), cada día alimentamos más la multiplicidad. Y es que aceptar la realidad significa cambiar nuestro sistema de creencias. Y eso no sólo resulta difícil a nuestros pacientes…

Si nos desapegamos de la perspectiva teórica con la que nos sentimos identificados, y nos abrimos a la idea casi mística de que “todas las terapias son una”, o dicho de otro modo que existe una corriente subterránea que iguala a todas las técnicas, aparece la pregunta: ¿Cuá- les son los factores comunes entre las terapias responsables de su efectividad? Diversos autores han presentado distintas categorizaciones (véase las revisiones de Botella y Maestre, 2016 y Laska, Gurman y Wampold, 2014). Los factores comunes o inespecíficos son invisibles, su insustancialidad conlleva que se pueden clasificar de innumerables formas. En estas páginas, presentamos nuestra propia forma de categorizar estos factores subterráneos. No es una categorización que pretenda suplantar a ninguna otra, no tiene ninguna pretensión, simplemente llevar a cabo una reflexión sobre el tema que quizás pueda resultar de utilidad al lector. La realidad es una, la naturaleza es una. Los humanos para entenderla la categorizamos, la dividimos en conceptos. Es una estrategia muy útil para entender la realidad, el único inconveniente se presenta cuando confundimos nuestros conceptos con la realidad misma y nos olvidamos de que las divisiones son artificiales. La realidad puede, por tanto, ser “troceada” de distintas formas. Las autoras a partir de nuestra experiencia investigadora y clínica hemos llegado a una determinada visión de la realidad psicológica. Esa realidad podía ser presentada en este artículo; esto es, dividida de distintas formas, finalmente hemos decidido categorizarla en siete conceptos. La clasificación que presentamos no intenta que sus categorías sean mutuamente excluyentes. Y el hecho de que sean siete y no seis u ocho es meramente simbólico. Hemos querido utilizar el número mágico de la psicología el: 7. George Miller en su estudio ya clásico: “The magical number seven...” (1956) demostró que los límites de nuestra capacidad de procesar información (memoria a corto plazo) eran de 7 unidades con significado. De ahí los 7 secretos mágicos de la efectividad terapéutica.

 

Secreto nº 1: Escucha/Presencia. El regalo más grande que le damos a quien acompañamos es una presencia cuidadosa nomanipuladora. La técnica puede ser muy útil, pero a la larga no es significativa si falta esta presencia. Edwin McMahon y Peter Campbell

Secreto nº 2: Creatividad. La creatividad vive enterrada bajo el pensamiento: “que me salga bien por favor, que no me salga de la raya”. Sergi Torres.

Secreto nº 3: Intención. El propósito es una fuerza que existe en el universo. Cuando los hechiceros (los que viven de la Fuente) llaman al propósito, él acude y señala el camino de la realización, lo que significa que los hechiceros siempre consiguen lo que se proponen. Carlos Castañeda.

Secreto nº 4: Placebo. Cuando esperas que algo suceda, tu cerebro hace que suceda. Dan Ariely.

Secreto nº 5: Poesía. El don del poeta es aclarar sin simplificar. Es casi exactamente opuesto al don de la ciencia, que es buscar comprender mediante la simplificación. Iona Heath.

Secreto nº 6: Latidos. Yo soy mi prójimo Publio Terencio Africano.

Secreto nº 7: Misterio Todas las religiones, artes y ciencias son ramas del mismo árbol. Albert Einstein.

 

CONCLUSIONES:

Conozca todas las teorías, domine todas las técnicas, pero al tocar una alma humana sea apenas otra alma humana Carl G. Jung Los factores inespecíficos parecen ser más predictores de los resultados clínicos que cualquier técnica (Day, Halpin, y Thorn, 2016; Laska, et al., 2014). De hecho, los metaanálisis indican tamaños del efecto elevadosmoderados de los factores inespecíficos, unos tamaños mayores que los que presentan las diferencias entre tratamientos (Laska, et al., 2014). Eso nos podría sumir en la indefensión, podríamos llegar a pensar que todos nuestros esfuerzos, investigaciones, estudios, no sirven para nada, pero ese sentimiento sería equívoco porque gracias a nosotros, independientemente de nuestro enfoque, muchas personas salen de su sufrimiento. Lo que ocurre es que parece que la clave de la eficacia de lo que hacemos no se encuentra donde nosotros pensamos. Tal como concluyen González-Blanch y Carral-Fernández (2017) en su excelente revisión crítica sobre este tema publicada en esta misma revista:

“El enfoque de los factores comunes amplía la visión de la psicoterapia al poner el énfasis de la explicación del cambio en aspectos que van más allá de protocolo de tratamiento y del modelo teórico que lo guía. Se supera así un símil sobresimplificado de los ingredientes activos del modelo médico”. Es extremadamente difícil saber lo que provoca cambios en el paciente. Eso no debería extrañarnos dado que en muchas ocasiones ni él mismo es consciente de lo que lo ha provocado. Y aunque, pueda llegar a verbalizar el porqué del cambio no podemos estar seguros de si su explicación es una mera racionalización, una teoría que ha fabricado pero que no tiene nada que ver con lo que de forma inconsciente ha sucedido. Exactamente lo mismo ocurre con nosotros, con nuestras teorías, en gran medida, son racionalizaciones con las que nos sentimos satisfechos porque nos parece que ponemos orden en la complejidad del mundo psicológico. El interruptor del cambio se halla flotando en algo que sucede entre nosotros y los pacientes. Algo volátil, inaprensible, invisible,… que es difícil de captar con la lógica y de estructurar. Una de las etiquetas más concretas con la que los estudios intentan manejar este concepto, bajarlo más a lo empírico es el de “alianza terapéutica“ (Kidd, Davidson, y McKenzie, 2017). En estas páginas nos hemos permitido no adherirnos ni siquiera a esta etiqueta, para tratar la insustancialidad del tema de forma más libre. Así hemos presentado una división de 7 puntos, conscientes que podrían ser más o menos y ser explicados desde muchas ópticas diferentes. Hemos intentado describir algo que no vemos, que no tocamos, que no olemos,… hemos descrito algo basándonos solo en atisbos. Conscientes además de que estos atisbos son subjetivos. ¿Por qué en las facultades de psicología no tratamos (casi) los factores comunes que existen entre las terapias? Pues porque son difíciles de plasmar en la pizarra, de atrapar en un PowerPoint, de evaluar en un examen… Son demasiado escurridizos sobre el papel. Así que seguimos centrados en lo más fácil de explicar por puntos o con guiones ordenados. Cuando un alumno se matricula de primero de psicología lo hace lleno de expectativas, pensando que entrará en el misterio de la mente humana, dentro del mundo del inconsciente, dentro de un universo mágico. A los profesores nos enternece esta visión, sabemos que no es lo que se va encontrar. Desde el primer día le vamos a afirmar de manera repetida que la psicología es ciencia y vamos a estructurar su mente como un Excel para que sepa diferenciar las diferentes patologías, las distintas especialidades, las metodologías, sobre todo debe entender las diferencias, debe aprender a dividirlo todo. Al acabar el grado, suele tener la sensación de que no sabe nada, de que existen muchas casillas de ese Excel en que hemos troceado la psicología que desconoce, muchas técnicas de las que ha oído el nombre pero nada más, así empieza su andadura hacia los cursos de postgrado, másters y doctorados, esperando encontrar algo que llene esa sensación de no-saber que nunca se ve colmada. Una sensación que de forma más o menos sólida sigue perdurando a lo largo de su (nuestro) camino profesional. En el terreno de la investigación los factores inespecíficos son simples actores secundarios, los papeles de protagonista están en manos de los protocolos terapéuticos. Lo que más importa en la investigación es publicar, y para que un artículo sea aceptado lo primordial es la metodología empleada. Esto nos lleva a que podemos investigar algo totalmente irrelevante pero con una metodología intachable y es publicado, pero a la inversa no pasa nunca. Los factores inespecíficos por su condición casi etérea son difíciles de encajar dentro de muchas metodologías. Así que acabamos estudiando lo investigable, no lo importante. Investigar lo investigable no es el problema. El problema es que lo que no cae dentro de las redes de la ciencia, pasa a no existir. De ahí nuestra ceguera. Afortunadamente, están surgiendo nuevas metodologías más flexibles y enfoques más integrativos. Si pasamos de la docencia y la investigación a la psicología aplicada, algunos psicólogos optan por aferrarse a sus teorías casi como a un salvavidas, aunque cada vez más terapeutas van cambiando hacia una mirada más integradora y muchos se autodefinen como eclécticos (Botella et al., 2015). Como afirman Corbella y Botella (2004): “se abre ante nosotros un futuro que vendrá marcado por un creciente interés por las posturas integradoras en psicoterapia”. Profesores, investigaciones, psicólogos aplicados… andamos todos demasiado tensos. Perdidos entre tantos datos. Descentrados. Quizás nuestra mirada comprensiva la dirigimos más a nuestros pacientes que a nosotros mismos. Ante nosotros tenemos el misterio de la naturaleza humana y pretendemos entenderlo desde dentro. Anhelamos comprenderlo y controlarlo a la perfección. Si nuestros pacientes fuéramos nosotros mismos seguramente les diríamos que no se exigieran tanto, que dejaran de analizar tanto, que confiaran más es su intuición, en todo el potencial que llevan dentro. Probablemente la “parte científica” del lector haya encontrado este artículo poco riguroso y echando de menos una fundamentación más teórica. Y es que las presentes páginas no pretendían, ni ser una revisión, ni ofrecer una taxonomía alternativa a las que ya existen sobre factores inespecíficos. Ni tan solo tenía como objetivo llegar a conclusión alguna. De hecho más que ordenar ideas pretendía desordenarlas, porque la reflexión se promueve cuando tenemos que volver a ordenar ideas de diferente forma. Este artículo por tanto no apela a la parte científica sino a la parte humilde del lector, a la que reconoce que la naturaleza humana es un misterio. Esa parte humilde es la que nos permite abrir la mente y como decía Kuhn (1962) abrir la mirada nos lleva a nuevos paradigmas. La humildad es el recurso más potente del que disponemos para caminar hacia la convergencia de los distintos enfoques, dirigirnos hacia lo más esencial y para dejar espacio a todo lo que no entendemos. Y lo más maravilloso es que esa misma humildad nos multiplica la consciencia de lo fascinante que resulta nuestra profesión.

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MAYO 2018

ANÁLISIS DE REDES EN PSICOLOGÍA

Eduardo Fonseca-Pedrero Universidad de La Rioja. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Oviedo

 

El objetivo general de este trabajo es introducir un nuevo enfoque denominado análisis de redes (network analysis) para su aplicación al campo de la psicología. Básicamente, se trata de presentar el modelo de redes, de forma breve, amena, sencilla y, en la medida de lo posible, alejada de tecnicismos y aparataje estadístico. Es un breve bosquejo cuya finalidad es, por un lado, dar los primeros pasos en el análisis de redes, y por otro, mostrar las implicaciones teóricas y clínicas subyacentes a este modelo. En primer lugar, se comentan los orígenes de este enfoque y la forma de comprender los fenómenos psicológicos, concretamente las variables de tinte psicopatológico. Se abordan los conceptos de red, nodo y arista, los tipos de redes y los procedimientos para su estimación. Seguidamente, se explican las medidas de centralidad y se mencionan algunas aplicaciones al campo de la psicología. Posteriormente, se ejemplifica en un caso concreto, estimando y analizando una red de rasgos de personalidad dentro del modelo de los Big Five. Se aporta la sintaxis correspondiente para que el lector pueda practicar. Finalmente, a modo de conclusión, se realiza una breve recapitulación, se comentan algunas notas de reflexión y líneas de investigación futuras

La psicología, desde sus orígenes, no ha cesado en su empeño por mejorar la comprensión de la conducta humana. Este continuo acicate ha impulsado el desarrollo de diferentes modelos psicológicos que, en esencia, tratan de avanzar en el conocimiento del comportamiento y los procesos psicológicos (en su sentido amplio). Los nuevos modelos teóricos y psicomé- tricos tal vez permitan incorporar un prisma alternativo con el que conceptualizar y repensar los fenómenos psicológicos. El modelo de redes, la teoría del caos o la teoría de los sistemas dinámicos son solo algunos ejemplos que, aunque son temas clásicos en algunas disciplinas científicas, se están incorporando en la ciencia del comportamiento humano (Nelson, McGorry, Wichers, Wigman, y Hartmann, 2017). Especialmente interesante son las aportaciones del modelo de redes para el análisis de variables psico(pato)lógicas (Borsboom, 2017; Borsboom y Cramer, 2013). Esta nueva forma de comprender e intervenir en la conducta tiene enormes posibilidades ya que puede, entre otros aspectos, motivar formas alternativas de analizar datos, sugerir maneras diferentes de modelar y analizar las relaciones entre variables (p.ej., síntomas, signos, procesos psicológicos, rasgos de personalidad, desencadenantes ambientales, consumo de sustancias, etc.), diseñar nuevas formas de prevención e intervención y/o incluso mejorar la búsqueda de mecanismos etiológicos. Dentro de este contexto el objetivo de este trabajo es realizar una introducción al análisis de redes en psicología. Se trata de presentar el modelo de redes, de forma breve, amena, sencilla y, en la medida de lo posible, alejada de ciertos tecnicismos y el complejo aparataje estadístico. La meta es que sirva de tutorial ntroductorio al profesional de la psicología y que permita, por un lado, dar los primeros pasos en el análisis de redes, y por otro, comprender las implicaciones teó- ricas y clínicas subyacentes a este modelo. El hilo de exposición en el presente trabajo será el siguiente. En primer lugar, se comentan los orígenes de este enfoque así como la forma que tiene de comprender los fenómenos psicológicos, concretamente las variables de tinte psicopatológico. Se abordan los conceptos de red, nodo y arista, los tipos de redes y los procedimientos para su estimación. Seguidamente, se explican las medidas de centralidad y se mencionan algunas aplicaciones al campo de la psicología. Posteriormente, se ejemplifica en un caso concreto, estimando y analizando una red de rasgos de personalidad dentro del modelo de los Big Five. Se aporta la sintaxis correspondiente para que el lector pueda practicar. Finalmente, a modo de conclusión, se realiza una breve recapitulación, se comentan algunas notas de reflexión y se exponen líneas de investigación futuras.

El propósito de este artículo fue realizar una introducción al análisis de redes psicológicas. En esencia se trató presentar, de forma totalmente didáctica, este fértil acercamiento al profesional de la psicología. Actualmente, el modelo de redes se presenta en la sociedad como un enfoque prometedor en la forma de conceptualizar la psico(pato)logía (Fried y Cramer, 2017). De hecho, algunos autores creen que el análisis de redes puede transformar en cierta medida el campo de la psicopatología (McNally, 2016). Desde el modelo de redes ni una variable latente subyacente sería la causa de la covarianza de los síntomas, ni los síntomas serían indicadores intercambiables de un trastorno subyacente. En consecuencia, los síntomas no reflejan trastornos mentales subyacentes, son constitutivos de ellos. Por ello, el análisis de redes puede tener un papel relevante en la comprensión de los fenó- menos psicopatológicos, soslayando las limitaciones del modelo médico basado en una causa latente común. Además el análisis de redes puede arrojar pistas sobre los mecanismos psicológicos que subyacen al desarrollo y mantenimiento de los problemas de salud mental. Es esencial incorporar diferentes ópticas y perspectivas que ayuden a repensar, en cierto modo, el comportamiento humano (en sentido amplio). No cabe duda que la comprensión y estudio de la conducta humana es una labor compleja, donde operan una infinita cantidad de variables procedentes de múltiples niveles de análisis (biológico, psicológico y social). En cualquier caso, ayude a cambiar o no el modelo de redes el actual abordaje epistemológico y metodológico de la psicología, en concreto de la psicopatología, al menos este acercamiento se presenta como una nueva aproximación a partir de la cual observar, medir, analizar, comprender e intervenir en los fenómenos psico(pato)lógicos (Fonseca-Pedrero, 2017). En esencia, trata de dar respuesta a ciertos problemas de los que adolece algunas áreas de la psicología actual como pudiera ser superación de la noción de variable latente y supuesta causa subyacente. Obviamente el análisis de redes no se debe ver como algo incompatible con otros acercamientos teóricos y metodológicos, sino como un enfoque complementario. Su correcto uso y su utilidad dependen del objetivo de estudio y de los intereses particulares del clínico o el investigador así como de otros aspectos referidos al buen uso y calidad de los instrumentos de medida (FonsecaPedrero y Muñiz, 2016, 2017; Hernández, Ponsoda, Muñiz, Prieto, y Elosua, 2016). La investigación en análisis de redes se encuentra en estos momentos en su infancia, por lo que es necesario seguir trabajando en la construcción de un modelo científico sólido y refutable e incorporar nuevas evidenciascientíficas (Borsboom, 2017). Obviamente, este modelo no está exento de ciertas limitaciones y algunos autores han realizado ciertas reflexiones cautelares (Guloksuz, Pries, y van Os, 2017; Wichers, Wigman, Bringmann, y de Jonge, 2017). Primero, los estudios bajo esta perspectiva llevan un claro coste de tiempo, sobre todo aquellos que realizan seguimientos longitudinales de los participantes. Segundo, todavía los modelos psicométricos de redes no están consolidados y son computacionalmente complicados, incluso para los expertos en la materia. Tercero, se debe distinguir aquellos estudios científicos que permiten un análisis bajo esta perspectiva respecto a los que no, esto es, no todos los trabajos se tienen que ver desde el prisma de redes. Cuarto, el mé- todo de redes con su impresionante y elegante tecnología puede ir en detrimento de análisis cualitativos narrativos y clasificaciones prototípicas más que politéticas. Quinto, las redes psicológicas suponen y a la vez tienden a homogeneizar los síntomas, cuando los mismos síntomas podrían ser cualitativamente distintos, aspecto que requiere de un análisis fenomenológico (Parnas, 2015; Pérez Álvarez, 2012; Pérez-Álvarez y García Montes, 2018; Sass, 1992). Sexto, no se debe incurrir en una especie de metodologicismo, esto es, el método debe estar al servicio de los temas y problemas de la psico(pato)lógica y no a la inversa. Séptimo, se debería contemplar la necesidad de incorporar el error de medición en la estimación de la red. Muchas líneas de investigación interesantes se abrirán paso en los próximos años. Primero, sería interesante desplazarse hacia modelos de redes multinivel que permitan integrar aquellos estudios que recaban información proveniente de múltiples niveles de análisis, dentro de una estrategia traslacional e interdisciplinar. Segundo, sería conveniente comenzar a analizar el comportamiento desde una perspectiva dinámica (longitudinal), personalizada (individual) y de estadificación (niveles de gravedad) (Fusar-Poli, McGorry, y Kane, 2017; Nelson et al., 2017; van os et al., 2013), incluyendo la posibilidad de diseñar estrategias de diagnóstico, intervención o incluso análisis funcionales del comportamiento. Por ejemplo, se podrían diseñar intervenciones individualizadas en función de la estructura de red estimada y conectividad de los signos y síntomas. Cuarto, sería interesante hacer programas y paquetes estadísticos más sencillos y “amigables” que pudieran ser usados por el profesional de la psicología, aspecto que permitiría, entre otros, el establecimiento de relaciones entre síntomas a la escala en la que trabaja el clínico. El modelo de redes representa un avance en el abordaje, comprensión y medición de los fenómenos psicológicos. Como no puede ser de otro modo, futuros estudios determinarán la verdadera utilidad y calado del modelo de redes en psicología. Sea como fuere, el camino por recorrer es cuanto menos apasionante.

 

ABRIL 2018

Suicidio en niños y jóvenes

 

El Centro de Salud Mental de Reino Unido (Centre for Mental Health) ha publicado un nuevo informe, fruto de un estudio reciente sobre suicidio en niños y adolescentes. Dicho estudio se llevó a cabo con el propósito de analizar los antecedentes de suicidio en niños y jóvenes menores de 24 años, determinar los factores precipitantes y su frecuencia, examinar el papel que juegan los servicios de apoyo, y establecer recomendaciones orientadas a la prevención de este grave problema.

Para tal fin, se analizaron 922 casos de suicidios de personas menores de 25 años de Inglaterra y Gales durante los años 2014 y 2015. La información procedía de investigaciones realizadas por organismos oficiales -principalmente de informes forenses-, así como de la información obtenida por parte de familias y profesionales.

El informe, publicado bajo el título Suicide in Children and Young People, recoge las principales conclusiones del estudio, que resumimos a continuación:

  • Del análisis de la cifra de suicidios por edad y género, se desprende que el número de casos de suicidio aumentó constantemente con la edad, hasta la adolescencia tardía o inicio de los 20 años. La mayoría de los fallecidos eran varones (76%) y las diferencias de género se incrementaron a partir de los 20 años de edad.

  • Si bien los menores de 20 años y entre los 20 y 24 años tenían muchos antecedentes en común, se observó un patrón de cambio, que reflejaba los estresores experimentados a diferentes edades. La presión académica y el bullying eran los estresores más comunes antes del suicidio en menores de 20 años, mientras que los problemas laborales, de vivienda y financieros se producían con más frecuencia entre los 20-24 años.

  • Se detectaron una serie de problemas comunes entre los menores de 20 años, tales como problemas de salud mental en la familia, abuso y negligencia, la muerte de un ser querido, bullying, suicidio relacionado con el uso de Internet, presión académica –especialmente relacionada con los exámenes-, aislamiento social, condiciones de salud física, abuso de alcohol y drogas ilegales, o enfermedades mentales, autolesiones e ideas suicidas.

  • El duelo por la pérdida de un ser querido destaca como un problema común en los dos grupos de edad (en el 25% de los menores de 20 años y en el 28% de los jóvenes entre 20-24 años de edad). Entre los menores de 20 años, hubo más casos de antecedentes de duelo por suicidio de un familiar o amigo (11% vs. 6%).

  • Los casos de suicidio en estudiantes menores de 20 años sucedieron principalmente durante los meses de exámenes. Sólo el 12% reportó estar haciendo uso de los servicios de orientación escolar.

  • El 9% de los menores de 20 años que murieron por suicidio, habían sido "niños tutelados". Se hallaron altas tasas de problemas domésticos e ideas suicidas.

  • Se informó que el 6% de los menores de 20 años y el 3% de entre 20 y 24 años eran LGBTi; una cuarta parte de los menores de 20 años habían sufrido acoso por su orientación sexual.

  • El uso de Internet relacionado con el suicidio se reportó en el 26% de las muertes en menores de 20 años y el 13% en los de 20-24 años, lo que equivale a 80 muertes al año. En la mayoría de casos, consistió en la búsqueda de información sobre los diferentes métodos de suicidio o la publicación de mensajes relacionados con este contenido.

  • Se informó de autolesiones en el 52% de los menores de 20 años y el 41% de los 20-24 años.

  • En los casos en los que las familias consideraban que el suicidio había sido inesperado, se detectó que los jóvenes fallecidos no habían hablado con nadie sobre el suicidio, y presentaban bajas tasas pero significativas de estrés.

  • Aproximadamente el 40% de niños y jóvenes en ambos grupos de edad había estado en contacto reciente con los servicios de atención -sólo el 26% recibieron atención en salud mental.

  • La colaboración interinstitucional fue variable y el reconocimiento del riesgo de suicidio bajo.

A razón de los datos obtenidos, el informe finaliza estableciendo una serie de consideraciones clave:

  1. El suicidio en