Ana Esteban Herrera Psicóloga. Coordinadora Proyecto EVICT- evidencia cannabistabaco.
Eduardo Olano Espinosa Médico. Servicio Madrileño de Salud.
José Javier Moreno Arnedillo Psicólogo-Madrid Salud-Ayuntamiento de Madrid
Dra. Cristina Pinet Ogué Psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
María José Duaso Ansó Enfermera King’s College London
El consumo conjunto y paralelo de tabaco y cannabis, un fenómeno en absoluto novedoso pero sí de tendencia creciente, es una cuestión compleja, con importantes implicaciones económicas, políticas, legales, culturales, educativas y sanitarias, hasta el punto de que, en nuestro país, ha merecido la reciente creación de un grupo de trabajo en el seno del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (‘Grupo EVICT’) con el objetivo de proveer de evidencia científica que sustente el desarrollo de políticas de control, prevención y asistencia sanitaria en relación con esta cuestión. Este grupo presentó en 2015 un primer informe (Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, 2015) del que ha derivado posteriormente diversa documentación técnica y divulgativa (disponible en www.evictproject.org) así como iniciativas de formación en distintos ámbitos. Inevitablemente, entre los objetivos de este grupo de trabajo se incluyen la revisión de la evidencia disponible y la posterior elaboración de recomendaciones sobre el abordaje clínico del consumo conjunto de tabaco y cannabis. Esta cuestión no ha recibido, ciertamente, la atención que merece, al menos hasta hace pocos años. Sigue siendo frecuente que, en los dispositivos de deshabituación de drogas ilegales, la atención a los consumidores de cannabis que, además, fuman tabaco (mezclado con el cannabis en forma de porro, y también de forma paralela) se dirija exclusivamente al consumo de cannabis y no del tabaco, por considerar que aquella es la ‘droga principal’, ignorando así las sinergias e implicaciones mutuas que existen entre ambos consumos y excusando, de modo incomprensible, el riesgo sanitario que implica el consumo de tabaco, un riesgo de magnitud tal que la mortalidad por causas relacionadas con el consumo de tabaco en pacientes tratados por dependencia de alcohol, cannabis u otras drogas es más elevada que la debida a la propia sustancia motivo de consulta (Hurt, Offord y Croghan, 1996). También es frecuente la situación contraria: policonsumidores que demandan atención para dejar de fumar tabaco y solo tabaco, y ante los cuales el profesional no cuenta con criterios de actuación claros en relación con la conveniencia o necesidad de abandonar ambos consumos ni de cómo hacerlo en caso de considerarlo. Existe evidencia de que en consumidores de cannabis que solicitan tratamiento se produce un peor resultado si no cesa el consumo de tabaco, y, a la inversa, de que la cesación de tabaco se ve interferida negativamente por el mantenimiento del consumo de cannabis (Gourlay, Forbes, Marriner, Pethica y McNeil, 1994). El objetivo de este artículo es presentar las principales evidencias científicas identificadas en relación al tratamiento del consumo dual de tabaco y cannabis.
Material y método Se realizó una revisión bibliográfica de carácter descriptivo o cualitativo sobre el tratamiento del consumo de tabaco y cannabis. Para las diferentes búsquedas se utilizaron varias bases de datos: Scopus, PubMed y Proquest (agrupa un conjunto de bases de datos), combinando términos relacionados con ambas sustancias y su tratamiento. Para la sección de intervenciones en contextos no clínicos se realizaron búsquedas en las bases de datos: Embase, Web of Science, Medline, PsychINFO y CINAHL, utilizando una combinación de términos relacionados a tabaco, cannabis y mheallth. La última búsqueda se realizó en diciembre 2018. Resultados De la revisión realizada y de otras posteriores de Gates, Sabioni, Copeland, Le Foll y Gowing (2016), así como de las recomendaciones del National Institute on Grug Abuse norteamericano (NIDA, 2010) cabe sintetizar las siguientes orientaciones para el tratamiento del consumo y la dependencia de tabaco y cannabis:
A. Sobre la estrategia de abordaje de ambos consumos Con independencia de que no coincida con la práctica asistencial habitual, se recomienda el abordaje conjunto de ambos consumos y, por lo tanto, plantear siempre esta opción como preferible al usuario, aunque no sea esa su pretensión inicial. Esta recomendación se basa en la fuerte asociación entre ambos consumos (misma vía de administración, contextos y funcionalidad similares…) (Bélanger, Akre, Kuntsche, Gmel y Suris, 2011; Hublet et al., 2015; Peters, Budney y Carroll, 2012; Rabin y George, 2015; Ramo, Liu y Prochaska, 2012) y, por lo tanto, en los peores resultados que se obtienen cuando se busca la cesación del consumo de una de las sustancias sin modificar el de la otra (Agrawal, Budney y Lynskey, 2012; Amos, Wiltshire, Bostock, Haw y McNeill, 2004; Nieva, Ortega, Mondon, Ballbé y Gual, 2010).
B. Sobre los objetivos terapéuticos Se recomienda un objetivo de abstinencia completa e indefinida de ambas sustancias, que puede abordarse de forma simultánea o sucesiva. Este objetivo es complejo e implica su división en varios objetivos parciales; cada uno de ellos tiene entidad propia y requiere procedimientos y estrategias independientes y específicos para su consecución, tal como veremos en el apartado dedicado a los tratamientos psicológicos. 1. Construcción de la motivación y toma de decisiones, negociación de objetivos y clarificación de expectativas Antes de abordar la cesación de ambos consumos, es crítica la optimización de la motivación o disposición del consultante para ello. Más aún cuando a menudo este objetivo no coincide con su intención inicial. De nada sirve disponer de tratamientos efectivos si el beneficiario potencial no está dispuesto a utilizarlos. Es básico que el profesional esté entrenado en los principios y las estrategias de la entrevista motivacional.
En este mismo contexto deben clarificarse los objetivos de la intervención en relación con el consumo (abstinencia total e indefinida) y el plan de objetivos intermedios o auxiliares (aprendizaje de habilidades, rediseño del contexto, cambios de estilo de vida…). En este momento inicial es necesario dedicar tiempo a identificar y clarificar determinadas expectativas inadecuadas que, por serlo, no se cumplen y pueden generar frustración y abandono (sobre la naturaleza del proceso de deshabituación, sobre su dificultad, sobre la importancia del compromiso activo, sobre las posibles recaídas, sobre el afrontamiento del deseo de consumir, sobre los ingredientes del proceso…). 2. Cesación del consumo Se negocia un día para dejar completamente de consumir. Implica el uso correcto de los apoyos farmacológicos y la planificación cuidadosa de los entornos estimulares durante los primeros días sin consumir. 3. Prevención y afrontamiento de las recaídas La recaída o incumplimiento de propósitos es un fenómeno que forma parte del proceso de deshabituación, un proceso complejo que supone el abandono de hábitos sumamente arraigados y con importante valor instrumental. Aunque habitualmente este objetivo se acomete justo después de la cesación, es cualitativamente diferente y las estrategias para conseguirlo son independientes por completo de los procedimientos que se hayan seguido para la interrupción del consumo. Se trata aquí de dos cuestiones diferentes: por un lado, prevenir la recaída; por otro, prever cómo afrontarla en caso de que se produzca. 4. Abordaje de problemas asociados El plan de tratamiento debe contemplar actuaciones dirigidas a otros comportamientos problemáticos o circunstancias personales asociadas al consumo (depresión, ansiedad, dificultades sociales, consumo de otras sustancias…), lo cual puede requerir la coordinación con otros recursos intra o extrasanitarios. C. Sobre los contenidos terapéuticos El plan de intervención debe construirse a la medida del caso, a partir de la hipótesis elaborada sobre las variables que mantienen el consumo, y dirigido a los objetivos señalados en el apartado anterior. No existe un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas (NIDA, 2010). El uso de etiquetas diagnósticas similares puede llevar al error de creer que existe una correspondencia unívoca entre la etiqueta diagnóstica y el tratamiento indicado, cuando en realidad se trata de problemas complejos donde intervienen factores personales, biográficos y contextuales diversos y que operan de modo diferente entre diferentes individuos, aunque la morfología del comportamiento sea similar.
Tratamiento psicológico Los principales tratamientos psicológicos cuya efectividad ha sido bien establecida son la entrevista motivacional, la terapia cognitivo conductual y la terapia de incentivo con refuerzo comunitario (Lévesque y Le Foll, 2018; Sabioni y Le Foll, 2018; Schwitzer et al., 2016;Sherman y McRae-Clark, 2016; Walther, Gantner, Heinz y Majic, 2016; Davis et al., 2015; Lee et al., 2014; Ramo, Liu y Prochaska, 2012; NIDA, 2010; Becoña y Cortés, 2008; Dutra et al., 2008). El metaanálisis de Dutra et al. (2008) concluye que los tamaños del efecto encontrado son notables para los tratamientos de manejo de contingencias, prevención de recaídas y terapia cognitivo conductual. Davis al. (2015) en un metaanálisis sobre intervenciones conductuales en la dependencia de cannabis, concluyen igualmente que el manejo de contingencias, la prevención de recaídas, la entrevista motivacional y la terapia cognitivo conductual son significativamente superiores a las condiciones de control. En esta misma línea van igualmente las recomendaciones del National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2010) y las conclusiones de las revisiones de Lee et al. (2014), de Ramo et al. (2012) y Becoña y Cortés (2008). Similares resultados encuentran Schwitzer et al. (2016), Sherman et al. (2016), Walther et al. (2016), Lévesque y Le Foll (2018) y Sabioni y Le Foll (2018). Por otra parte, y tal como señalábamos en la introducción, el tratamiento integrado de la dependencia de tabaco y cannabis incluye varios objetivos parciales y secuenciales. Cada uno de ellos tiene entidad propia y su consecución es necesaria para abordar el siguiente.
Dado que en numerosas ocasiones el paciente no desea o se muestra ambivalente ante la posibilidad del abandono del consumo de tabaco y cannabis, o su deseo se orienta al abandono del consumo de una de las dos sustancias pero no de la otra (dejar el tabaco pero seguir fumando cannabis, o al revés), es de suma importancia el uso de técnicas de entrevista motivacional y, en general, de todas aquellas estrategias de comunicación que faciliten el acuerdo en los objetivos terapéuticos entre usuarios y profesionales. La entrevista motivacional es una estrategia básica porque la motivación del consultante es fuertemente contextual. Las características del comportamiento del consultor, influyen en la decisión y el grado de compromiso del consultante en un proceso complejo. La entrevista motivacional implica el establecimiento de una relación interpersonal de colaboración, y puede incluir la clarificación de determinadas expectativas erróneas sobre el tratamiento y la negociación de objetivos. En caso de que el usuario rechace el tratamiento simultáneo, cabe plantear un abordaje sucesivo (Peters et al., 2012) puesto que lograr la deshabituación del consumo de una sustancia suele funcionar como elemento motivador que favorece la decisión el abandono de la otra (Lee et al., 2014). Asimismo, la prevención y el abordaje de las recaídas y dificultades una vez conseguida la abstinencia es un objetivo con entidad propia y que implica procedimientos de aprendizaje de habilidades, modificaciones del estilo de vida, rediseño del contexto, técnicas de exposición y afrontamiento de los consumos puntuales. Finalmente, cabe mencionar una de las terapias psicológicas de tercera generación con prometedores resultados: la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Aunque existe evidencia en el ámbito de las adicciones para esta terapia se hace necesario seguir investigando, no sólo para lograr un mayor cuerpo empírico, sino para detectar aspectos claves del tratamiento y mejorar las intervenciones (López HernándezArdieta, 2014).
Este artículo ha revisado la evidencia científica disponible en relación al tratamiento del consumo dual de tabaco y cannabis. La literatura revisada sugiere una mayor efectividad del tratamiento conjunto de las dos sustancias, lo cual va en contra de la práctica habitual y del deseo manifestado en la mayoría de los casos por los usuarios. Se ha demostrado la efectividad del tratamiento psicológico, en particular de la entrevista motivacional, la terapia cognitivo-conductual y la terapia de incentivo con refuerzo comunitario. El plan de tratamiento debe ser diseñado a la medida del caso, tomando en consideración la variedad de variables que condicionan el consumo, y que pueden ser diferentes entre individuos. No existe ‘un’ tratamiento o una combinación de tratamientos que sean válidos para todos los casos. Además, la cesación del consumo implica un objetivo previo, con entidad propia, de toma de decisiones, y otro posterior, también con entidad propia, de prevención y manejo de recaídas. El mantenimiento de la abstinencia puede requerir una ampliación de los objetivos terapéuticos y plantear cambios en el estilo de vida general del individuo, más allá de la supresión del consumo, así como intervenciones en los contextos donde se desarrolla su vida. Por lo mismo, es importante la coordinación con otros recursos (sociales, educativos, laborales, de ocio…). Tanto el consumo de cannabis como el de tabaco están fuertemente condicionados por aspectos contextuales como la accesibilidad, precio, discurso social, existencia de modelos, manejo familiar de normas, acceso a la información, etc. Todo ello, a su vez, depende del tipo de regulación existente. El trabajo clínico no debe perder de vista esta situación. En contraste con los tratamientos psicológicos, donde está bien establecida la efectividad de varias terapias, entre los tratamientos farmacológicos cuenta con evidencia el uso de sustitutivos de nicotina, bupropion y vareniclina para la dependencia del tabaco; Sin embargo, en el caso del cannabis, no existen medicamentos aprobados, si bien existen líneas de trabajo interesantes con naltrexona, n-acetilcisteína, gabapentina y agonistas cannabinoides. No hemos encontrado evidencias en cuanto al tratamiento conjunto, aunque el tratamiento de primera línea para la dependencia a la nicotina podría utilizarse en los consumidores conjuntos con las mismas pautas que en el caso de la nicotina sola, salvo excepciones. En cuanto a intervenciones en contextos no clínicos, hemos destacado el protagonismo creciente de las aplicaciones digitales para el tratamiento del consumo de tabaco y cannabis. Las revisiones sistemáticas existentes sugieren una eficacia prometedora y potencial para acceder a mayores segmentos de la población pero es importante que la evidencia generada en los ensayos clínicos se traslade a las aplicaciones disponibles en el mercado y que existan regulaciones y guías que permitan al usuario elegir aquellas de mayor calidad. En conclusión, idealmente, convendría ofrecer un tratamiento simultáneo (tabaco y cannabis a la vez). Este planteamiento implica resaltar la conveniencia de dejar de consumir cannabis a aquellas personas consumidoras de tabaco, y viceversa. Si esto no fuera posible o conveniente, puede plantearse el abandono secuencial o sucesivo (primero de una sustancia y posteriormente de la otra). Se requieren más estudios que consoliden la evidencia disponible sobre el abordaje conjunto de ambas sustancias.